Глиом - Лечение

Хирургия
Независимо от субтипа на тумора , хирургията (хирургична резекция или стереостатична/отворена биопсия) е голяма част от лечението на новодиагностицирани глиоми.
• Хирургична резекция
Хирургичната резекция е предпочитания метод за лекуване на повечето глиоми. Операцията цели да бъде възможно най-обширна. Причината за това е че максималната туморна резекция е доказана, че води до по-добра преживяемост и по-голяма чувствителност на последващи нехирургични терапии. Ако такава радикална операция би нарушила важни функции, се отсранява възможно най-много от тумора, без да се засягат важни структури. Като допълнение, хирургичното отсраняване предоставя достатъчно тъкани за адекватно хистопатологично изследване и молекулярно тестуване.

• Стереостатична / отворена биопсия
Ако операцията не може да бъде обширна, поради туморна локализация (тумора се намира в зона с неоправдан риск и ще лиши пациента от основни биологични функции) или поради други причини, се извършва стереостатична или отворена биопсия за да се придобие тъкан за диагноза. Биопсията не е лечение, но позволява да се постави адекватната диагноза и да се вземе правилно решение за терапия. Стереостатичната биопсия е по-малко инвазивна процедура при която се взима тъкан за хистопатология, докато отворената биопсия е инвазивна хирургична техника която също набавя тъкани за анализ. При добри професионалисти с опит добрата стереостатична биопсия предоставя достатъчно тъкан за хистопатологично изследване в 95% от случаите. Въпреки това за да се набави достатъчно тъкан за хистология и молекулярно изследване може да се прибегне до отворена биопсия.

Лъчетерапия и/или химиотерапия
Пост-оперативните лечения се състоят от химиотерапия и/или лъчетерапия. Въпреки това тяхната употреба се различава според субтипа на глиома.
• Нискостепенен глиом ( WHO оценка I и II)
Нискостепенните глиоми могат да бъдат астроцитом, олигодендроцитом и смесен тип.
• Лъчетерапия
Постоперативната лъчетерапия е стандартен подход при нискостепенните глиоми. Обикновено се администрира в 28 сесии за около 6 седмици. Въпреки това, не всички пациенти с нискостепенен глиом трябва да бъдат лекувани с лъчетерапия след операцията. Това е така, тъй като някои пациенти могат да имат по-дълго и бавно развитие на процеса дори и при липса на постоперативно лечение. Лъчетерапия се прилага след хириргия винаги когато има 3 или повече от следните рискови фактори, които покачват вероятността от рецидив:
• Тумор с размери >5 см в диаметър
• Възраст > 40г.
• Липса на олигодендронален компонент в патоанатомията
• Тумори простиращи се от една хемисфера към другата
• Наличие на неврологични дефицити преди операция
• Химиотерапия
Temozolomide се дава орално при пациенти които не могат да бъдат резектирани и/или лекувани с лъчетерапия поради туморната локация и определени параметри измерени при ЯМР. Temozolomide може да се използва ако има рецидив след лъчетерапия. Има някои доказателства че тумори с генетична загуба на хромозоми 1р/19q могат да бъдат по-чувствителни на химиотерапия, сравнени с нискостепенни глиоми без тази мутация.
• Анапластичен глиом (WHO оценка III)
Подобно на нискостепенните глиоми, анапластичните могат да бъдат олигодендроглиоми, астроцитоми или смесен тип. Те се различават от високостепенните глиоми по някои хистологични характеристики и/или образнно диагностични характеристики, които доказват по-агресивния ход на заболяването.
• Лъчетерапия
Постопреативната лъчетерапия е стандартното лечение на анапластичния астроцитом. Администрира се обикновени в 33 сесии за 6,5 седмици. Самостоятелно лъчетерапия може да се приложи когато се отнася за олигодендроглиома или смесен тип без загуба на хромозоми 1р/19q. от друга страна лъчетерапия прилагане преди или след химиотерапия трябва да се вземе под внимание когато се отнася за анапластичен олигодендроглиом или олигоастроцитом с загуба на хромозоми 1р/19q .
• Химиотерапия
Постоперативна химиотерапия с оралния медикамент temozolomide или три лекарствения режим наречен PCV (procarbazine*, lomustine* и vincristine*) се има предвид при невъзможност за провеждане на лъчетерапия. Между двата режима този с temozolomide се предпочита поради по-добро толериране и по-лесно администриране. Генетична загуба на хромозоми 1р/19q и хистологичено доказана олигодедроглиен компонент в глиома са белези на по-голяма химиочувствителност с или без лъчетерапия.
• Глиобластом (WHO оценка 4)
Постоператовното лечение зависи от някои индивидуални характеристики на пациента (пример възраст, перформънс статус) и хистопатологични/ молекулярни признаци на самия тумор. Ю
• Радио-химиотерапия
Едновременното прилагане на химиотерапия и лъчетерапия последвано от самостоятелна химиотерапия е стандартния подход за пациенти до 70 годишна възраст; прилага се и при пациенти над 70 години, които са в добро общо състояние и без придружаващи заболявания и чиито тумори са позитивни с MGMT метилиране.
• Химиотерапията се състои от орално прилагания temozolomide, които действа като нарушава репликацията на ДНК в туморните клетки. Temozolomide се прилага дневно от първия ден лъчетерапия до неиния край. След края на облъчването след кратка почивка от лечението (около 4 седмици), терапията продължава с temozolomide в по-високи дози и продължава поне 6 цикъла (6 месеца). Въпреки че прилагането на temozolomide към лъчетерапията е в полза за повечето пациенти с глиобластом, важно е да се знае че най-голяма полза е доказана при пациенти с MGMT метилация.
• Лъчетерапия се прилага заедно с temozolomide 5 дена на всяка седмица за 6 седмици т.е в 30 различни сесии.
• Лъчетерапия
Възрастни пациенти над 70 години, които не са подходящи за комбинирана радио-химиотерапия , поради лош перформънс статус и/или туморът е негативен за MGMT метилация се лекуват адекватно с лъчетерапия с хипо-фракциониран график. Хипо-фракционен график означава че се едминистрират високи дози лъчетерапия дневно за кратък период от време. Подходяща е за пациенти при които няма данни или излседвания на MGMT метилация.
• Химиотерапия прилагана самостоятелно
Пациенти които не са подходящи за радиохимиотерапия могат да бъдат лекувани с temozolomide, ако туморът е позитивен за MGMT метилация.

Лекарства които облекчават симптомите на глиома.
Симптомите и признаците на заболяването изброени в съответната глава могат да се подобрят или дори да изчезнат ако се използват ефективни терапии за лечението на тумора. Въпреки това следните лекарства се използват да контролират поне частично симптомите на тумора :
• Антиепилептични лекарства
Антиепилептичните лекарства са много ефективни при пациенти които имат гърчове. Не трябва да се използват за превенция на гърчове при пациенти които никога не са имали този симптом. Има различни видове антиепилептични лекарства. Само някого вида лекарства(lamotrigine*, levetiracetam*, pregabalin*, или topiramate) не възпрепятстват действието на някои химиотерапевтици. Temozolomide може да бъде безопасно прилаган с всеки вид антиепилептици.
• Кортикостероиди
Кортикостероидиите се прилагат за да редуцират симптомите свързани с възпалението като отток , който се оформя около тумора и допринася за симптоматиката като повишава вътречерепното налягане. Следователно кортикостероидите са индицирани, когато се открие отток при радиологичните изследвания или ако лекуващия лекар предцени че симптомите са следствие на повишено интракраниално налягане. Дългата упротеба на тези лекарства е свързана с някои странични ефекти (синдром на Кушинг – лунно лице, повишаване на кръвната глюкоза, остеопороза, затруднено заздравяване на рани и др). Поради тази причина, след подобряване на симптомите, дозата се намалява постепенно до постиането на ниски ефективни дози и се прекратява при наличие на адекватно основно лечение.
• Антикоагуланти
Антикоагуланти като warfarin са подходящи при пациенти преживяващи тромбемболични инциденти, но нискомолекулярния хепарин се предпочита поради по-добрия му профил на безопасност.