Глиом

Въведение

Глиомите са група тумори на централната нервна система, които се различават помежду си по това от какви клетки произлизат (астроцити, олигодендроцити или и двете) и степента на агресивонст (от най-малко агресивна до най-агресивна : ниско оценена глиома -> анапластична глиома-> глиобластома).

Диагноза
• Глиома се подозира когато има редица симптоми, като гърчове, промяна в държанието и настроението, различни неврологични оплаквания ( проблеми с виждането, трудности в говора, проблеми на разбиране на разговор, загуба на контрол и сила на части от тялото, промяна в походката), както и симптоми свързани с повишено налягане в главата (главоболия, гадене, повръщане, замаяност).

• Златен стандарт от образната диагностика в откриването на глиом е ядрено-магнитен резонанс (ЯМР). Изследването позволява да се определи обхвата на тумора и дали може да бъде хирургично отсранен.
• Част от тумора се взима (чрез хирургическа резекция или отворена биопсия, когато тумора не може да бъде премахнат) за да се изследва в лаборатория и да се потвърди диагнозата и да се предоставят молекулярните характеристики на тумора. Молекулярната характеристика дава информация за субтипа глиом, прогнозата и насочва лекуващите в лечението.

Лечение
Хирургията е първата опция на лечение за повечето новодиагностицирани глиоми. Изрязването на тумора възможно най-обширно до колкото това позволява се асоциира с добър изход независимо от субтипът на глиома. След операция лечението варира в зависимост от вида глиом.
• Глиом с ниска оценка (оценка 1 и 2)
• Лъчетерапия е стандартното постоперативно лечение при пациенти с висок риск от рецидив (завръщане на заболяването)
• Химиотерапията има по-малко дефинирана роля при оценка на тумора 1 и 2. Използва се при пациенти, които не могат да бъдат оперирани или при рецидив след лъчетерапия. Пациенти при които туморът показва специфична молекулярна характеристика (генетична загуба на хромозоми 1р/19q) са по-чувствителни на химиотерапия, което означава че тези пациенти имат по-голяма полза от този вид лечение.
• Анапластичен глиом (оценка 3)
• Лъчетерапия последвана от химиотерапия е стандартния постоперативен подход.
• Лъчетерапия приложена самостоятелно може да се използва при олигодендроглиални тумори без генетична загуба на хромозоми 1p/19q.
• Проучвания показват че химиотерапия приложена след операцията и администрирането на лъчетерапия само при прогресия, дава същите резултати като лъчетерапия след операцията и химиотерапия при прогресия.
• Глиобластома (оценка 4)
• Използването на химитерапия в комбинация с лъчетерапия след операцията е стандартния подход при пациенти с глиобластом, които са по-млади от 70 годиним както и при по-възрастни които имат специфична молекулярна характеристика (присъствие на MGMT генно метилиране).
• Химиотерапия приложена самостоятелно е подходяща за възрастни пациенти неподходящи за комбинацията и експресиращи MGMT метилиране на гена.

Дефиниция на глиом
Глиомите репрезентират група от злокачествени заболявания, които могат да се локализират навсякъде в централната нервна система (т.е в главния мозък и гръбначния мозък). Те се характеризират с тенденция да инфилтрират нервната тъкан и да се разпространяват локално в нервната система. Туморно разпространяване извън нервната система обикновено няма.

Анатомия на мозъка, малкия мозък, мозъчния ствол и други части. Горната част на гръбначния стълб също е изобразена.

След хистопатологично изследване глиомите са кръщават съгласно клетките от които са произлези (астроцити, олигодендроцити или епендимни клетки). Класификацията на глиомите се осъществата чрез скала от 1 до 4, което показва бързината с която тумора нараства, както и агресивността. Тумори с оценка 1 се срещат по-често в детството и се асоциират с най-добра прогноза. Оценка 2 репрезентира бавно нарастващи инфилтриращи тумори със средна прогноза. Оценка 3 (анапластичен глиом) и 4 (глиобластом) се асоциират с бърз растеж и инфилтрация, както и лоша прогноза. Това ръководство се средоточава върху глиоми с оценка 2( ниско оценен глиом) ,3 (анапластичен глиом) и 4 (глиобластом). Таблицата долу дава обща информация за основните видове глиоми, съгласно клетките от които произлизат и оценката (степента) към която принадлежат.

Епендимните клетки са трети тип глиални клетки. Редки тумори наречени епендиоми (оценка от 1 до 3) може да произлезнат от тези клетки. Информация относно лечението на тези тумори не се описва в този наръчник.
Има много субтипове на изброените тумори. Те се класифицират и назовават съгласно микроскопската картина и тяхната локализация в мозъка. Пример са глиомите на оптичния път, които са нискостепени тумори, произлизащи от астроцити и са локализирани в оптичния нерв или оптичния път.
Важна бележка относно други видове тумори
Вторични тумори в мозъка наричани още мозъчни метастази
Карциноми които произлизат от други органи (примерно бял дроб, гърда и т.н) могат да се разпространят до мозъка. В тези случаи вторичния тумор в мозъка се нарича метастаза и той не е първичен тумор произлизащ от нервната тъкан. Лекуването на метастазите е различно от първичните мозъчни тумори.
Други видове първични мозъчни тумори
Съществуват и други видове мозъчни тумори. Най-често срещаните други видове мозъчни тумори са менингиомите, които произлизат от менингите (мозъчните обвивки) и аденоми на хипофизната жлеза. Други видове включват епендимом, примитивен невроектодермален тумор и медулобластома, които са редки заболявания среюани предимно при деца. Леченето на тези заболявания е различно от глиома и не са обяснени в този наръчник.

Чест ли е глиома?
Глиом е рядко срещан вид рак, тъй като се проявява в 6 човека от 100 000 всяка година. Въпреки това глиомите са 80% от туморите на нервната система. Възрастово могат да засегнат деца, юноши и младежи, но по-често боледуват индивиди между 50 и 60 години. В световен мащаб 3 жени и 4 мъже на всеки 100 000 са диагностицирани с тумор засягащ централната нервна система. В Европа 5 жени и 6 мъже са засегнати на всеки 100 000. Европа е с най-голяма честота на заболяването, като в Швеция и Албания заболеваемостта е най-висока (10 на всеки 100 000),а най-ниска е в Кипър и Молдова.
Средно 1 на всеки 150 мъже в и една на 200 жени в Европа ще развият тумор на централната нервна система (80% от тези случаи става въпрос за глиом).

Какво предизвиква глиом?
Преди да адресираме рисковите фактори е важно да се знае, че рисковия фактор покачва вероятността от разболяване, но не е необходим или достатъчен сам по себе си да предизвика болестта. Рисковия фактор не е причина сам по себеси. Следователно, хора с един или повече рискови фактори никога няма да развият глиом и някои хора без нито един от тези рискови фактори може въпреки това да се разболее.

До днес не се знае какво предизвиква заболяването и са открити малко рискови фактори. Най-общо глиомът се среща малко по-често при мъжете отколкото при жените. Бялата раса боледува по-често. Разпознатите рискови фактори свързани с това онкологично заболяване са:
• Йонизираща радиация
Това е установен фактор на средата , който е документиран чрез обзервация на хора преживяли атомните бомби и тежка радиация. Индивиди които са били облъчвани краниално в детството си поради друг тумор, могат да развият глиом години и дори декади след това.
• Фамилна история
Фамилна история на глиом (което означава един или повече случая в семейството) е асоциирана с покачване на риска два пъти.
• Генетични синдроми
Редица редки наследствени синдроми са асоциирани с повишен риск от развиване на всякакви видове рак, което е резултат от множество генетични промени. Някои от тези синдроми носи по-висок риск от разболяване от глиом като синдром на Cowden,Turcot, Lynch , Li-Fraumeni и неврофиброматоза тип 1.

Подозират се други фактори, но доказателствата са непостоянни. Това е случая с постоянната експозиция на мобилни телефони, които са изследвани в редица проучвания и доказателствата са непостоянни и ненадеждни.

Глиом може да се подозира при наличието на различни симптоми.  Важно е да се знае, че тези симптоми зависят от вида на глиома, както и точната локализация на тумора.  Различните лобове на лявата хемисфера са илюстрирани на снимката. 

Мозъкът има две хемисфери и всеки лоб във всяка хемисфера е отговорен за различни функции.

Следователно неможем да изредим всички възможни симптоми в това ръководство. За да обобщим, ще разгледаме най-често срещаните симптоми, които могат да са манифестни повреме на диагнозата или след поставянето й. Това са :
• Гърчове
Това е сред най-често срещаните и притеснителни симптоми. Гърчове се срещат при бавно нарастващи тумори като нискостепенни глиоми. Гърча може да се състои от потрепвания на ръка, крак ,както и на цялото тяло и наличие на спонтанни, агресивни, неконтролирани движения, често със загуба на съзнание. Наблюдаването на гърч може да бъде доста плашещо за околните и е важно близките да бъдат обучени какво да правят ако се появи отново, така че да намалят риска пациента да се нарани.
• Неврологични проблеми (познати още като дефицити)
Те зависят много от засегнатия лоб/лобове. Проблеми с виждането може да има ако е засегнат окципиталния лоб (оцветен в синьо на схемата). Трудности в говора или разбирането на речта, както и силата и чувствителността на крайниците се асоциира с проблеми във фронталния лоб (оцветен в жълто) и париеталния (в червено). Личностови и поведенчески промени като апатия, загуба на инициативност, загуба на емоционален контрол може да се прояви при засягане на фронталния лоб (жълто). Накрая загуба на памет се асоциира със засягане на париеталния дял (в зелено), докато лоша кординация на движенията или неконтролируеми движения на очите ако заболяването е засегнало малкия мозък (церебелум). Когато глиомът се намира в гръбначния стълб болка, липса на чувствителност и/или слабост в долната част на тялото, и/или загуба на контрол над пикочния мехур или дебелото черво могат да бъдат налични.
• Симптоми които са резултат от повишеното налягане в черепната кухина
Тези симптоми са типични за високостепенните глиоми (3 и 4). Те се появяват, защото туморът расте бързо в кухината, която има ограничен капацитет. Това води до гадене, повръщане, главоболие, двойно виждане, липса на ориентираност.
• Тромбемболични събития
Тромбемболията представлява формиране на тромб (съсирек),който се откъсва и зашушва различни кръвоносни съдове и се среща често при болни от глиом. Има много възможни причини за това явление. Пациентите болни от глиом са носители на рискови фактори и за тромбоза. Това са нарушено движение и химиотерапия. Симптомите при емболия са изключително разнообразни в зависимост от локализацията и не представляват инетерес на това ръководство за пациенти.

Клинично изследване
Излседването на централната нервна система е най-важната част на клиничното изследване, когато се подозира глиом. Основния клиничен преглед, обаче не трябва да бъде пренебрегван (оглеждане на гръден кош, корем, кожа и т.н), за да може да се изключи друга локализация на онкологичния процес. Изследващия може да попита някои допълнителни въпроси и да проведе прости изследвания. Неврологичното изследване обикновено включва:
• Изследване на мускулната сила, като изследващия моли пациента да стисне ръцете му или да бута с крака срещу съпротивление.
• Проверка за сетивност на цялото тяло
• Пациента се моли да докосва носът със затворени очи
• Пациентът се моли да ходи в права линия
• Пациента се моли да следи обект с очите си
• Пациента се разпитва относно зрението и слуха

Образни изследвания
Образните изследвания са важна част от поставянето на диагнозата глиом. Те могат да изобразят тумора, да покажат локализацията обхватът на заболяването. След като лиомът не метастазира в други органи, изследванията са ограничени до главния мозък.
• Компютърна томография (СТ-скенер) на мозъка
Това обикновено първото изследване, което се назначава при подозрение за тумор. Това е така, тъй като този метод надежно изобразява туморите. Инжектирането на вещество в кръвната циркулация преди изследването подобрява образа в мозъка. Важно е да съобщите на лекаря ако имате алергия към контраста който се инжектира.
• Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) на мозъка
ЯМР е златния стандарт при поставянето на диагнозата глиом. Сравнено със скенера, ЯМР предоставя много по-точен и детайлен образ. Подобно като при скенера и тук се инжектира контраст и ако пациента има алергия към него е важно да го съобщи.
• Хистопатологино изследване
Представлява лабораторно изследване на туморни клетки. Може да бъде направено на отсранения след операцията тумор, или на биопсия при стереостатични процедури при пациенти които не могат да бъдат оперирани. Колкото повече тъкан бъде изследвана, толкова по-добра е диагнозата. Повече точни резултати дават лаборатории които разполагат с патолог, който често гледа мозъчна тъкан. Следователно внимателното разглеждане на мозъчна тъкан подмикроскоп от невропатолог е важно.

Какво е важно за да получим оптимално лечение?
Лекарите трябва да вземат под внимание много от аспектите на заболяването, както и индивидуалните характеристики на пациента, когато взимат решение за лечение.
Важна информация относно пациента
• Възраст
• Перформънс статуса, представлява измерване на общото състояние на пациента чрез оценка на присъстващите симптоми и тяханата тежест.
• Персоналната и фамилната медицинска история на пациента
• Резултати от кръвни изследвания ( брой на червени, бели кръвни кетки, тромбоцити , оценка на функцията на черния дроб и бъбреците)

Важна информация относно мозъчния тумор
• Хистопатологично изследване
Хистопатологичното изследване стои в основата на лечението на глиомните тумори. Глиомът може да бъде класифициран в различни степени (от 1 до 4). Така заболяването се разделя на нискостепенен глиом, анапластичен глиом и глиобластом. Нискостепенните и анапластичните глиоми могат да бъдат разделени допълнително на астроцитом, олигодендроцитом , олигоастроцитом, съгласно клетките от които произлиза туморът. Важно е да се отбележи че епендимомите са също глиоми, но се лекуват различно и не са описани в това ръководство.
Тази класификация води до различни лечения и прогнози ,които се базират на статистически данни. Статистиката не трябва да се възприема като предсказание затова колко ще живее пациента, тъй като това не е точен индикатор. Индивидуалнта прогноза на всеки един пациент се обсъжда със специалист. Най-общо колкото по-нискостепенен е туморът (степени от 1 до 4), толкова по-добра е прогнозата, но това правило има и изключения и съществуват пациенти надхвърлили очакванията. От най-добра към най-лоша прогноза класираме:
• Степен II олигодендроглиоми
• Анапластична олигодендролиома (степен III)
• Степен II астроцитом
• Анапластични астроцитоми (степен III)
• Невробластома (степен IV)
Като допълненние на степен и субтипове, други установени прогностични фактори включват възрастта, перформънс статуса, възможността за туморна резекция, общото състояние и конгнитивното състояние (мисловните способности и процеси). Скорощните открития свързани с туморните маркери (обяснени долу) дават възможност да се предвиди потенциално по-добър изход при пациенти с малигнена глиома със специфични туморни характеристики.
• Молекулярни маркери на тумора
Следните маркери се взимат под внимание от лекарите, защото те могат да помогнат в прогнозата и да насочат лечението в определена посока.
• Генетична загуба на хромозоми 1p/19q
Откриването на този маркер е важно за потвърждаването на диагнозата глиом с олигодендронален компонент (чист или смесен тип). Индентифицира и туморно приссътвие с по-бавно развитие и повишена чувствителност към лъчетерапия и химиотерапия.
• Мутация на IDH ген 1 или 2
Мутация в този ген се наблюдава в анапластичния глиом и нискостепенните глиоми и се асоциира с по-добра преживяемост независимо от лечението. Когато присъства при високостепенни тумори (анаплстични глиоми и глиобластома) подсказва тези тумори произлизат от предишни нискостепенни. Следователно тумори с мутация на IDH гена имат по-добра прогноза сравнени с високостепенни тумори без тази мутация.
• MGMT генно метилиране
Наличието на този маркер отразява неспособността на тумора да порпви увредата в ДНК следствие на лекуване с определени лекарства използвани в химиотерапията наречени алкилиращи агенти. Следователно тези тумори са по-сензитивни към temozolomide (вид алкилиращ агент).

Хирургия
Независимо от субтипа на тумора , хирургията (хирургична резекция или стереостатична/отворена биопсия) е голяма част от лечението на новодиагностицирани глиоми.
• Хирургична резекция
Хирургичната резекция е предпочитания метод за лекуване на повечето глиоми. Операцията цели да бъде възможно най-обширна. Причината за това е че максималната туморна резекция е доказана, че води до по-добра преживяемост и по-голяма чувствителност на последващи нехирургични терапии. Ако такава радикална операция би нарушила важни функции, се отсранява възможно най-много от тумора, без да се засягат важни структури. Като допълнение, хирургичното отсраняване предоставя достатъчно тъкани за адекватно хистопатологично изследване и молекулярно тестуване.

• Стереостатична / отворена биопсия
Ако операцията не може да бъде обширна, поради туморна локализация (тумора се намира в зона с неоправдан риск и ще лиши пациента от основни биологични функции) или поради други причини, се извършва стереостатична или отворена биопсия за да се придобие тъкан за диагноза. Биопсията не е лечение, но позволява да се постави адекватната диагноза и да се вземе правилно решение за терапия. Стереостатичната биопсия е по-малко инвазивна процедура при която се взима тъкан за хистопатология, докато отворената биопсия е инвазивна хирургична техника която също набавя тъкани за анализ. При добри професионалисти с опит добрата стереостатична биопсия предоставя достатъчно тъкан за хистопатологично изследване в 95% от случаите. Въпреки това за да се набави достатъчно тъкан за хистология и молекулярно изследване може да се прибегне до отворена биопсия.

Лъчетерапия и/или химиотерапия
Пост-оперативните лечения се състоят от химиотерапия и/или лъчетерапия. Въпреки това тяхната употреба се различава според субтипа на глиома.
• Нискостепенен глиом ( WHO оценка I и II)
Нискостепенните глиоми могат да бъдат астроцитом, олигодендроцитом и смесен тип.
• Лъчетерапия
Постоперативната лъчетерапия е стандартен подход при нискостепенните глиоми. Обикновено се администрира в 28 сесии за около 6 седмици. Въпреки това, не всички пациенти с нискостепенен глиом трябва да бъдат лекувани с лъчетерапия след операцията. Това е така, тъй като някои пациенти могат да имат по-дълго и бавно развитие на процеса дори и при липса на постоперативно лечение. Лъчетерапия се прилага след хириргия винаги когато има 3 или повече от следните рискови фактори, които покачват вероятността от рецидив:
• Тумор с размери >5 см в диаметър
• Възраст > 40г.
• Липса на олигодендронален компонент в патоанатомията
• Тумори простиращи се от една хемисфера към другата
• Наличие на неврологични дефицити преди операция
• Химиотерапия
Temozolomide се дава орално при пациенти които не могат да бъдат резектирани и/или лекувани с лъчетерапия поради туморната локация и определени параметри измерени при ЯМР. Temozolomide може да се използва ако има рецидив след лъчетерапия. Има някои доказателства че тумори с генетична загуба на хромозоми 1р/19q могат да бъдат по-чувствителни на химиотерапия, сравнени с нискостепенни глиоми без тази мутация.
• Анапластичен глиом (WHO оценка III)
Подобно на нискостепенните глиоми, анапластичните могат да бъдат олигодендроглиоми, астроцитоми или смесен тип. Те се различават от високостепенните глиоми по някои хистологични характеристики и/или образнно диагностични характеристики, които доказват по-агресивния ход на заболяването.
• Лъчетерапия
Постопреативната лъчетерапия е стандартното лечение на анапластичния астроцитом. Администрира се обикновени в 33 сесии за 6,5 седмици. Самостоятелно лъчетерапия може да се приложи когато се отнася за олигодендроглиома или смесен тип без загуба на хромозоми 1р/19q. от друга страна лъчетерапия прилагане преди или след химиотерапия трябва да се вземе под внимание когато се отнася за анапластичен олигодендроглиом или олигоастроцитом с загуба на хромозоми 1р/19q .
• Химиотерапия
Постоперативна химиотерапия с оралния медикамент temozolomide или три лекарствения режим наречен PCV (procarbazine*, lomustine* и vincristine*) се има предвид при невъзможност за провеждане на лъчетерапия. Между двата режима този с temozolomide се предпочита поради по-добро толериране и по-лесно администриране. Генетична загуба на хромозоми 1р/19q и хистологичено доказана олигодедроглиен компонент в глиома са белези на по-голяма химиочувствителност с или без лъчетерапия.
• Глиобластом (WHO оценка 4)
Постоператовното лечение зависи от някои индивидуални характеристики на пациента (пример възраст, перформънс статус) и хистопатологични/ молекулярни признаци на самия тумор. Ю
• Радио-химиотерапия
Едновременното прилагане на химиотерапия и лъчетерапия последвано от самостоятелна химиотерапия е стандартния подход за пациенти до 70 годишна възраст; прилага се и при пациенти над 70 години, които са в добро общо състояние и без придружаващи заболявания и чиито тумори са позитивни с MGMT метилиране.
• Химиотерапията се състои от орално прилагания temozolomide, които действа като нарушава репликацията на ДНК в туморните клетки. Temozolomide се прилага дневно от първия ден лъчетерапия до неиния край. След края на облъчването след кратка почивка от лечението (около 4 седмици), терапията продължава с temozolomide в по-високи дози и продължава поне 6 цикъла (6 месеца). Въпреки че прилагането на temozolomide към лъчетерапията е в полза за повечето пациенти с глиобластом, важно е да се знае че най-голяма полза е доказана при пациенти с MGMT метилация.
• Лъчетерапия се прилага заедно с temozolomide 5 дена на всяка седмица за 6 седмици т.е в 30 различни сесии.
• Лъчетерапия
Възрастни пациенти над 70 години, които не са подходящи за комбинирана радио-химиотерапия , поради лош перформънс статус и/или туморът е негативен за MGMT метилация се лекуват адекватно с лъчетерапия с хипо-фракциониран график. Хипо-фракционен график означава че се едминистрират високи дози лъчетерапия дневно за кратък период от време. Подходяща е за пациенти при които няма данни или излседвания на MGMT метилация.
• Химиотерапия прилагана самостоятелно
Пациенти които не са подходящи за радиохимиотерапия могат да бъдат лекувани с temozolomide, ако туморът е позитивен за MGMT метилация.

Лекарства които облекчават симптомите на глиома.
Симптомите и признаците на заболяването изброени в съответната глава могат да се подобрят или дори да изчезнат ако се използват ефективни терапии за лечението на тумора. Въпреки това следните лекарства се използват да контролират поне частично симптомите на тумора :
• Антиепилептични лекарства
Антиепилептичните лекарства са много ефективни при пациенти които имат гърчове. Не трябва да се използват за превенция на гърчове при пациенти които никога не са имали този симптом. Има различни видове антиепилептични лекарства. Само някого вида лекарства(lamotrigine*, levetiracetam*, pregabalin*, или topiramate) не възпрепятстват действието на някои химиотерапевтици. Temozolomide може да бъде безопасно прилаган с всеки вид антиепилептици.
• Кортикостероиди
Кортикостероидиите се прилагат за да редуцират симптомите свързани с възпалението като отток , който се оформя около тумора и допринася за симптоматиката като повишава вътречерепното налягане. Следователно кортикостероидите са индицирани, когато се открие отток при радиологичните изследвания или ако лекуващия лекар предцени че симптомите са следствие на повишено интракраниално налягане. Дългата упротеба на тези лекарства е свързана с някои странични ефекти (синдром на Кушинг – лунно лице, повишаване на кръвната глюкоза, остеопороза, затруднено заздравяване на рани и др). Поради тази причина, след подобряване на симптомите, дозата се намалява постепенно до постиането на ниски ефективни дози и се прекратява при наличие на адекватно основно лечение.
• Антикоагуланти
Антикоагуланти като warfarin са подходящи при пациенти преживяващи тромбемболични инциденти, но нискомолекулярния хепарин се предпочита поради по-добрия му профил на безопасност.

В тази статия са описани най-често срещаните странични ефекти на хирургията, лъче- и химиотерапията. Изредените реакции не са пълни и поради тази причина, рисковете трябва да бъдат консултирани с лекар.
Хирургия

• Епилепсия
Някои хора могат да имат през първата седмица след операцията гърчове, но това не означава че лечението не е било успешно. Гърчовете могат да бъдат резултат от стреса, който мозъка изпитва повреме на операцията. Ако един от симптомите на заболяването е било гърчове, след време те ще станат по-малко и могат да изчезнат при правилно проведено лечение. Може да отнеме време да се оцени подобряването от гърчовете.
• Кървене
Има възможност от вътречерепно кървене след операцията на глиом. Кървенето предизвиква повишено налягане в черепа. Само в редки случаи кървенето и покачването на интракраниалното налягане може да бъде фатално.
• Неврологични дефицити
Ако са били налични такива преди операцията, то след нея се очаква подобрение. Понякога отстраняването на здрава тъкан заедно с туморна тъкан водят до развитието на неврологичен дефицит. Те могат да бъдат различни относно тип и тежест и могат да бъдат времени или постоянни. Симптомите стихват обикновено за месец, но там където е нанесена постоянна вреда е нужна рехабилитация. В някои случаи тези дефицити могат да доведат до промяна на личността и настроенията.
• Инфекции
За да се стигне до мозъчния тумор, парче от черепа се премахва временно под стерилни условия. Независимо от това могат да попаднат бактерии в мозъка повреме на операция и шансовете за инфекция стават високи. За да се превантират този тип инфекции може да се назначи антибиотик, които се влива интравенозно повреме на операцията. Повреме на първия разрез на кожата и черепа винаги има вероятност от инфекция на наранената кожа и череп. Подходящо антибиотично лечение се назначава в такива случаи.
• Изтичане на ликвор
Хирургията на мозъка може да предизвика теч на ликвор, това е течност продуцирана от мозъка. Главоболие, солен вкус в гърлото или воднисто течение в носа (обикновено от едната ноздра) или от раната са най-чести симптоми. Изтичането на ликвор може и да не даде симптоми. Изтичането на ликвор трябва да бъде лекувано тъй като крие риск от инфекции.
Лъчетерапия
• Странични реакции, които се проявяват рано
Страничните реакции на лъчетерапия се появяват най-често в първите 6 месеца след приключване на лечението или повреме на него. Те често включват гадене/повръщане, главоболие, влошаване на присъстващте неврологични дефицити (поради оттока който предизвиква лъчетрапията) и загуба на коса в облъчваната зона и там където преминават и се отразяват лъчи. При лечението на глиоми една от най-често срещаните странични реакции са гърчовете, които са отговор към терапията.
• Странични реакции, които се проявяват късно
Това се реакции, които се появяват по-късно от 6 месеца след лечението. Най-често срещани са лъченекрозата (което означава умиране на здрава мозъчна тъкан в облъчваната зона) . което в някои случаи може да доведе до повишено налягане в черепната кухина (умора, гадене, главоболие) и/или неврологични дефицити. Късна реакция може да бъде частична загуба на краткотрайната памет , чието проявление зависи строго от облъчваната зона (темпоралния лоб).
Химиотерапия
Страничните ефекти на химиотерапия вариат по честота и тежест в зависимост от лекарствата и режимът в който се прилагат. Следователно е редно пациентите да дискутират с лекаря страничните реакции на всяко едно лекарство и на всеки един режим на лечение. Най-общо, страничните реакции включват: загуба на апетит, умора, загуба на коса, гадене и/или повръщане, повишен риск от кървене и инфекции. Важно е да се отбележи че не всеки ще изпита всичките изброени реакции и тежеста при различните пациенти ще е различна. Тук може да намерите някои специфични странични реакции на най-често използваните лекарства за лечение на глиом.
• Temozolomide
Това лекарство се прилага орално и може да предизвика намаляване на броя на тромбоцитите и това е един от най-често срещаните му странични ефекти. Тромбоцитите са клетъчни елементи на кръвта чиято функция е кръвосъсирването. Тове е причината поради която тромбоцитите се следят редовно повреме на лечението. Гадене/повръщане са също често срещана странична реакция на temozolomide. Те могат да бъдат превантирани с използването на антиеметични средства преди употребата на терапията. Накрая пневмонията е често срещана, защото лекарството намалява имунитета, като намалява броя на лимфоцитите. Това може да доведе до животозастрашаваща пневмония, която се среща само при имунокомпроментирани пациенти.
• Procarbazine, lomustine и vincristine (PCV)
Тези лекарства се прилагат заедно в комбинация (орално първите две и vincristine венозно). Procarbazine и lomustine могат да доведат до редукция на белите кръвни клетки, които са елементи на кръвта и участват в защитата на тялото от инфекции. Броя на тромбоцитите може също да спадне. Поради тази причина се следят редовно кръвните показатели преди, повреме и след терапия. Гаденето и повръщането са също често срещани реакции, но те могат да бъдат превантирани с антиеметични лекарства.

Да участвам ли в клинични проучвания?
Прогнозата на пациентите с глиом е различна и зависи от природата на тумора. Когато прогнозата е лоша могат да се вземат под внимание клиничните проучвания. В много държави може да има клинично проучване за новодиагностицирани пациенти, както и за такива получили първа линия терапия и за такива които имат рецидив на болестта. Тъй като има нужда от подобряване на стандратните лечение, лекари и учени търсят различни алтернативи. Като пример, имунотерапия, нови хирургични техники, нови методи на облъчване, нови устройства и таргетни терапии са обещаващи и всички те се изследват в клинични проучвания в различни държави. Такива алтернативни, обещаващи терапии трябва да бъдат тествани строго в клинични проучвания преди те да бъдат допуснати за масова употреба. Тези клинични проучвания предоставят начин да се получи нова терапия преди тя да бъде достъпна за всички. От друга страна страничните реакции на тези терапии са непознати и непредвидими. Поради рискове и ползи е редно да се дискутира с лекаря възможността и ползата, както и това дали пациента е подходящ за клинично проучване.

Оценка на отговора към лечението
ЯМР е основният начин за оценка на отговора към лечение. Пърият ЯМР се провежда 24-48h след операцията. Прилага се за да се види дали туморът е напълно резектиран, дали има кървене и дали не е останала туморна тъкан. Интервалите на ЯМР варират в зависимост от вида на глиома, лечението и симптомите които лекарят наблюдава и пациента съобщава.
Най-общо казано резултатите от ЯМР трябва да се разглеждат заедно с неврологичния статус и използването на кортикостероиди. При наличието на глиобластома която се лекува с радио-химиотерапия първото ЯМР се прилага 3-4 месеца след лъчетерапията, след 2-3 адювантни цикъка с temozolomide.

ЯМР 4-12 седмици след приключване на лечението може да бъде трудно интерпретирано поради промени в тумора следствие терапията. Важно е резултатите да се дискутират с мултидисциплинарен екип.

Контролни прегледи
Редовните контролни прегледи са важни за да може да се оцени неврологичното състояние, гърчове и използването на кортикостероиди. Провеждат се лабораторни изследвания, които могат да покажат промени следствие на употребата на някои медикаменти. ЯМР трябва да се провежда на всеки 3-4 месеца, освен ако по-ранно наблюдение не е индицирано.

Завръщане към нормалния живот
Завръщането към нормалния начин на живот има добри преспективи. Може да бъде трудно човек да живее с идеята, че заболяването може да се завърне. От това което се знае до днес е че няма специфичен начин да се понижи риска от рецидив. Като последица от заболяването и самото лечение завръщането към нормален начин на живот може да не бъде лесно за всеки. Въпроси относно външния вид на тялото, секуалност, умора, работа, емоции или начин на живот могат да възникнат и да притесняват пациентите. Дискутирането на тези въпроси с близки, приятели, психолози и лекари може да бъде от полза. Подкрепящи групи от пациенти могат да бъдат отполза.
Ако глиомът се завърне?
Лечението на рецидив зависи от хистопатологичната диагноза, както и от вида и броя на предишни терапии. Тези опции включват :
• Химиотерапия при пациенти с добър перформънс статус, които не са получили предишна адювантна химиотерапия
• Втора операция (ако е преминало определено време от първата или ако туморът предизвиква симптоми поради големия си обем)
• Облъчване (повторно или за първи път) при случаите когато туморите са по-малки
За пациенти прогресиращи след предишна химиотерапия, няма стандартен протокол за втора химиотерапия поради което пациентите трябва да дъбдат подкрепени в участие в клинични проучвания. Химиотерапия с PCV може да постигне същите ефекти като лечение с temozolomide. Трябва да се отбележи че няма зададен стандарт при рецидив и клиничното решение трябва да се вземе от мултидисциплинарен екип.

Подкрепящи и палиативни грижи
Лекарства които облекчават симптомите на пациенти с глиом са много важна част от грижите както беше отбелязано в съответната глава. Повреме и след активното противотуморно лечение, могат да възникнат странични реакции и адекватната подкрепяща грижа е важна (като прилагането на антиеметични, антибиотични лекарства, кръвопреливания, назначаване на кортикостероиди и др.). Тази намеса е позната като подкрепяща и палиативна грижа. Важно е за пациентитие и техните близки да разберат че палиативните грижи не се отнасят само за пациенти които са накрая на живота, но и за всеки един стдадий на заболяването, включително и при поставяне на диагнозата. Поради тази причина не трябва да се притеснявате като чуете термина палиативни грижи.
Обобщено, колкото по-информирани са пациентите относно достъпните терапии толкова по-активно могат да участват във взимане на решението за лечение. Знанието относно тези въпроси може да подпомогне да зададете правилно и точно въпросите които ви вълнуват относно заболяването и лечението към лекарите.