Лимфом - Лечение

Лечението трябва да се провежда само в специализирани центрове предоставящи мултидисциплинарно мнение. Пациентите се подкрепят при задаването на въпроси относно клинични проучвания.
Лечението на фоликулярния лимфом е насочено към всеки определен пациент и е нагодено съгласно индивидуалните характеристики, като възраст, придружаващи заболявания (като диабет и др.). Хирургията не играе голяма роля в лечението на фоликулярния лимфом за разлика от лечението на солиднит тумори. Това е така тъй като биологията на лимфома е свързана с лимфната система и заболяването често не е ограничено в една област.

Лечението може да излекува или да контролира заболяването. Може да повиши качеството на живот, като контролира симптомите на болестта. Целта на лечението се постига чрез прилагането на една или повече от следните стратегии: унищожаване на лимфомните клетки възможно най-бързо, намаляване на растежа на нови ракови клетки, лечение на страничните ефекти от заболяването, като болка, температура, трисания, нощни изпотявания и /или поддържане на контрол над заболяването.
Най-общо, редица подходи се имат предвид, когато се взимат решения относно лечението. Това включва изчакващо поведение, лъчетерапия, химиотерапия и таргетна терапия с моноклонални антитела. С изключение на изчакващото поведение, тези подходи могат и често се комбинират.
Изчакващо поведение е стратегия която включва строго наблюдаване на пациента и прилагане на терапия тогава когато се появят симптоми или последните се променят. Този подход е подходящ при ниска туморна маса, тъй като се наблюдават спонтанни ремисии без лечение при някои индивиди. Нещо повече, Т-клетките могат да контролират лимфома при някои индивиди. Някои пациенти се мониторират повече от 10 години преди да е нужно лечение.

Лъчетерапията е лечение което използва високо енергийни х-лъчения или други видове радиация за унищожаване на ракови клетки и за възпрепятстване на растежа им. Външната лъчетерапия използва източник на радиация от външната среда, който насочва лъченията към раковите клетки.

Химиотерапията е противораково лечени, което използва лекарства, които унищожават раковите клетки или спират деленето им. Когато химиотерапията се прилага орално или венозно, лекарствата достигат кръвоносната система и могат да достигнат раковите клетки почти навсякъде (това се нарича системна терапия). Рядко когато лимфома се разспространи в нервната система (главен и централен мозък), химиотерапията може да се прилага в ликвора (околомозъчната течност) зада унищожи лимфомните клекти в мозъка и гръбначния мозък. Начина по който се прилага химиотерапия зависи от стадия на заболяването. Комбинираната химиотерапия е лечение с два или повече противоракови препарата. Стеродини медикаменти могат да бъдат добавени към лечението.

Имунотерапията е вид лечение, което повишава ефективността на имунната система на пациента или използва човешки моноклонални антитела които се прикрепят към специфични мишени разположени върху лимфомните клетки. Моноклоналното антитяло rituximab е лекарство което се използва за лечението на фоликулярния лимфом и се администрира през вена.

Радиоимунотерапията е вид леченеие при което радиоактивна субстанция се прикрепя към моноклоналното антитяло. Антитялото се прикрепя към мишените на лимфомните клетки, а радиоактивното вещество упражнява фармакологичното си действие върху раковите клетки.

Костномозъчна трансплантация с костен мозък от самия пациент или от донор може да бъде част от лечението на лимфома. Преди извършването на такава интервенция се използва лъче- и химиотерапия за да се редуцира броя на ракови клетки в костния мозък.
Лечението основно зависи от стадия на заболяването. За по-напреднал стадий (III или IV), целта на лечението се постига с две основни стратегии. Първо, индуциране на туморна регресия (индукционна фаза) и второ, консолидиране или поддържане на регресията . Детайлите на леченията са представени долу.

План за лечение на стадий I-II
Стадий I означава че една група от лимфни възли или един лимфен орган е засегнат. Стадий II означава че две или повече групи от лимфни възли са засегнати, разположени от една и съща страна на диафрагмата или когато една или повече групи лимфни възли заедно с лимфен орган разположен в близост до засегнатите лимфни възли от една страна на диафрагмата.
При малка част от пациентите с необемен ограничен лимфом в стадий I-II, администрирането на лъчетерапия има потенциал за излекуване.
Някои пациенти могат да бъдат поставени под изчаквателно наблюдение за да се избегнат нежеланите ефекти на лъчетерапията и може да предостави същите ефекти като активно лечение.
Наличието на обемен, голям тумор или засегнати 2 или повече зони в комбинация с други рискови фактори могат да помогнат на лекарите да индентифицират пациенти които биха имали полаза от химиотерапия и терапия с моноклонално антитяло. В този случай ролята на лъчетрапията може да бъде обсъдена след иницираната химиотерапия, ако засегнатите зони могат да бъдат облъчени с минимални странични ефекти.

План за лечение на стадий III-IV
Стадий III означава че лимфома е засегнал лимфни възли от двете страни на диафрагмата. Може да е засегнал и близко разположен орган.
Стадий IV означава че лимфома е засегнал костния мозък и/или далечни органи.
При 10-20% от пациентите заболяването може да изчезне без лечение. Ранно индуциране на терапия при пациенти без симптоми не подобрява оцеляването на пациентите в различни проучвания. Поради това, когато няма симптоми се препоръчва изчаквателно наблюдение. Лечение се инициира само поради симптоми, включително B-симптоми (температура, втрисания, нощни изпотявания и необяснима загуба на килограми), нарушения във формирането на кръвните клетки, обемно заболяване, компресия на важни органи, наличние на асцит, плеврален излив и бърза прогресия на заболяването. Стратегиите използвани са описани в главите за индукционна и консолидираща(поддържаща) терапия.
Индукционната терапия е първта стъпка предприемана за редуциране броя на раковите клетки. След това консолидиращата терапия редуцира допълнително броя на лимфомните клетки и намалява вероятността от рецидив (завръщане на заболяването). Консолидиращата терапия се следва от поддържащо лечение което цели поддържане на ремисия и превантиране на рецидив.
Пълна ремисия се постига когато няма наличие на туморни клетки и няма симптоми на заболяването. Парциалната ремисия е резултат от намаляване на тумора, но оставане на лимфомни клетки. Това се доказва чрез физикален преглед, образно изследване и наличие на симптоми.

Индукциона терапия
При повечето пациенти в стадий III и IV лечението с химиотерапия не достига окончателно излекуване, но ремисиите продължават дълго и средната преживяемост е над 20 години.
Комбинация от имунотерапия (моноклонлно антитяло) и химиотерапия -CHOP ((cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine и prednisone) се препоръчват за ремисия и дълготрайно поддържащо лечение.
Когато изследване като биопсия доказва че заболяването поема агресивен ход се препоръчва режим на CHOP.
Химиотерапевтичния режим CVP (cyclophosphamide*, vincristine* и prednisone) в комбинация с rituximab може да бъде приложен когато doxorubicin е противопоказан.
Пълни курсове с fludarabine* и cyclophosphamide или fludarabine* и mitoxantrone не се препоръчват поради голяма хематологична токсичност.
При симптоматични пациетни с ниска туморна маса и бавна туморна прогресия, самостоятелна терапия с rituximab може да бъде приложена.
При ниско рискови възрастни пациенти и такива с контраиндикации за химиотерапия и имунотерапия, лечението с rituximab*и chlorambucil*, rituximab* самостоятелно или радиоимунотерапия са алтернативи.
Има специфични препоръки за мониториране и лечение на пациенти с хепатит B. Редовно се извършват кръвни изследвания за мониториране на хепатита и прилагане на антивирусни средства.

Консолидираща/поддържаща терапия
След индукционното лечение което постига пълна или парциална ремисия , rituximab се администрира веднъж на всеки 2 месеца за 2 години. Този подход забавя прогресията на заболяването.
Радиоимунотерапия като консолидираща терапия е ефективна и забавя прогресията само след направена химиотерапия. Такъв подход не се препоръчва за пациенти, които отговарят на първа линия химиотерапия. Ползата от костномозъчна трансплантация е ограничена след ипозлването на rituximab.

Рецидивиращо заболяване
Рецидив наричаме завръщане на заболяването. Повторна биопсия се препоръчва за да се предцени дали заболяването е по-агресивно.
Лечението което се прилага при рецидив се нарича спасяващо и избора зависи от предхождащите лечения. Рания рецидив (<12-24 месеца без болест) може да бъде резистентен на лекарствата които са прилагани преди това. Като резултат, режим от различни лекарства за преодоляване на резистентността се препоръчва. Като пример е прилагането на bendamustine след CHOP и обратното. Rituximab може да се използва повторно ако е било постината ремисия повече от 6-12 месеца.
Радиоимунотерапия е ефективен подход при пациенти над 65 години със съпътстващи заболявания. При тези пациенти не се препоръчва химиотерапия и се използва радиоимунотерапия.
Rituximab поддържащо лечение до 2 години през 3 месеца може да се администрира при пациенти които са го използвали като част от индукционната терапия и не са го получили при първа линия лечение.
При млади пациенти високодозова химиотерапия с последваща костномозъчна трансплантация (с костен мозък от самия пациент) може да се използва. Изследванията позават че лечението на млади пациенти подобрява преживяемостта.

Оценка на отговора към лечението
При всички случаи се провеждат образни изследвания по средата на лечението и след него. Ако отговорът липсва или е незадоволителен, ранно лечение за рецидив трябва да се обмисли.
PET/CT изследванията за оценка на отговора към лечението все още се излседва. Той показва някаква ползва при предсказването за изхода от заболяването.
Лабораторен тест за да се види дали има ракови клетки останали в тялото,след завършване на лечението, има много точни предсказания. Теста не трябва да насочва поведението извън клинични проучвания.

Изчаквателно наблюдение
Този подход става стресиращ за пациентите, тъй като изчакват заболяването да стане агресивно за да получат активно лечение. Този подход е възможен за прилагане поради добрата прогноза сравнена с други злокачествени заболявания. Трябва да се обсъдят всякакви опасения с лекуващия лекар.