Рак на дебелото черво

Въведение

Дефиниция на колоректалния карцином
• Рак, който произлиза от дебелото черво
Диагноза
• Колоректалният карцином предизвиква по-често оплаквания, когато е напреднал. Чести симптоми са промяна в навиците на изхождане, коремен дискомфорт, умора, загуба на телесна маса. Кръв в изпражненията е важен симптом. Може да бъде забелязана с просто око или само чрез лабораторни изследвания.
• Ендоскопията е изследване, при което тръбичка с прикрепена светлина се поставя в ануса и прониква до дебелото черво. Позволява разглеждането на дебелото черво. Когато се открие тумор до 15 см от ануса се приема за ректален, а по-нататък за тумор на дебелото черво.

• Специални образни изследвания също изобразяват локализацията и размера на тумора.
• Кръвни изследвания за карционоембрионален антиген (CEA), вид туморен маркер , може да има полза при определени пациенти, но диагнозата не може да бъде поставена само с него.
• Диагнозата се потвърждава само и единствено чрез хистопатологично изследване под микроскоп.

Лечение според обхвата на болестта
Лечение на малигнени полипи
• Полипи, които са канцерогенни се премахват от дебелото черво. В зависимост от инфилтрацията на малигнени клетки в дебелото черво, се определя размера на операцията.
Лечение според стадия на заболяването
Забележка: Понякога, след началното лечение и анализ на хирургически премахнатите тумор и тъкани, стадият може да се окаже по-напреднал от очакваното.
• В стадий 0 ракът е ограничен в най-повърхностния слой на стената на червото (наречен мукоза). Туморът се отстранява хирургично.
• Стадий I – туморът се намира в един слой повече в стената, наречен субмукоза. Туморът се премахва хирургично, както и някои локални лимфни възли.
• Стадий II – туморът е инфилтрирал мускулния слой на червото и инвазира в съседни органи. Лечението се състои в премахване на тумора и всички засегнати тъкани, локалните лимфни възли и при някои пациенти след това се прилага химиотерапия, ако туморът се е намирал в дебелото черво, а ако карциномът е бил ректален се прилага лъче- или радиохимиотерапия.
• Стадий III – туморът е обхванал други тъкани и цялата стена на червото, както и регионални лимфни възли. Лечението включва премахване на всички засегнати тъкани и адювантно (постоперативно) лечение с химиотерапия при засягане на колона или ако карциномът е в ректума с лъчетерапия.
• Стадий IV – ракът е засегнал далечни органи, като черния и белия дроб. Химиотерапия и таргетна терапия са опция при тези пациенти. Химиотерапията може да намали размерите на метастазите и огнищния тумор и ако е възможно, има вариант да направи тумора операбилен.
Контролни прегледи
• Няма общ протокол за интервала и интензитета на контролните прегледи. Лекарят назначава контролни прегледи след приключване на терапия с цел да мониторира страничните ракции на лечението, евентуални рецидиви и да помогне за завръщането към нормален начин на живот. Контролните прегледи могат да стигнат до 5 години след завършване на лечението.

Дефиниция на колоректалния карцином.
Колоректалният рак е карцином, произлизащ от дебелото черво.
Рак на колона се отнася до тумор, произлязъл в най-дългата част на дебелото черво, наречено колон. Ректалният карцином се отнася за тумор, произлязъл от ректума, който е последната права част на дебелото черво преди да премине в анус.
Анусът е отвора на ректума към външната среда. Фекалиите се евакуират през него. Рак може да има и на ануса, но карциномът на ануса е отделно заболяване, поради което не е включен в този наръчник.

Анатомия на храносмилателната система. Основните части на тази система са хранопроводът, стомахът, тънкото черво, дебелото черво (от което са показани колона и ректума) и анусът. На изображението е показан и черния дроб.

Колко често се среща?
Колоректалният карцином е най-често срещания рак в Европа и на трето място в света. През 2012 , около 447 000 пациенти са диагностицирани със заболяването в Европа. Това прави около 13% от всички видове рак в този регион.
Повечето колоректални карциноми са локализирани в колона; те се наричат карциноми на колона и са 9% от всички видове рак в Европа. Около една трета от колоректалните карциноми се намират в ректума и се наричат ректални карциноми.
Колоректалният рак се среща по-често при мъже, отколото при жени. В Европа, един на всеки 20 мъже и около една на всеки 35 жени ще развият колоректален рак в даден момент от живота си. С други думи, всяка година в Европа около 35 мъже на всеки 100 000 и около 25 жени на всеки 100 000 са диагностицирани с колоректален рак. Честотата на заболяването е по-висока в индустриализираните и урбанизирани региони.
Повечето пациенти са по-възрастни от 60 години, когато са диагностицирани ,а колоректален рак преди 40 годишна възраст е рядкост.

Какво предизвиква колоректален рак.
До днес не е известно, защо заболяването се появява. Индентифицирани са редица рискови фактори. Рисковият фактор повишава вероятността от разболяване, но не е достатъчен, за да предизвика сам по себе си рак. Рисковият фактор не е причината да се развие колоректален рак.
Някои хора с тези рискови фактори никога няма да се разболеят, докато други хора, без наличието на нито един рисков фактор, ще се разболеят от колоректален карцином.
Колоректалният карцином най-често е спорадично заболяване, което означава, че не е свързано с унаследени гени .
Около 20 % от колоректалните карциноми се проявяват фамилно. По малко от половината се пораждат от познато наследствено състояние. В останалите случай не се знае причината. Фамилността на заболяването може да не е само генетична, но да има и сходни рискови фактори.
Основните рискови фактори на колоректален рак са:
• Остаряване : рискът се повишава с напредване на възрастта.
• Рискове, свързани с начина на живот:
• Диета : диетата е най-важния външен рисков фактор. Диета, богата на червено месо ( телешко, агнешко и свинско) и някои обработени меса - кремвирши и някои салами, които са богати на мазнини и/или на фибри, повишават значително риска от колоректален карцином. Високата консумация на алкохол също е рисков фактор.
• Обезитет (затлъстяване) : наднорменото тегло повишава риска от колоректален карцином
• Застоял начин на живот: хора, които не поддържат физическа активност имат по-висок риск от разболяване. Това е независимо от теглото на човека.
• Диабет тип 2 : повишава риска от развитие на тумор в дебелото черво и не зависи дали човекът е с наднормено тегло или не.
• Тютюнопушенето: повишава риска от полипи, които са предракови (преканцерозни) състояния.

• Предишна медицинска история за колоректални полипи: надигането на лигавицата на дебелото черво се нарича полип или аденом, който не е злокачествен. Въпреки това тези полипи могат да се превърнат в ракови с течение на времето и затова те се считат за преканцерозно състояние. Когато се открият полипи по време на рутинно изследване или скрининг, те се премахват задължително за да се предотврати развитието на злокачествено заболяване.
• Медицинска история за предишно боледуване от колоректален рак : дори и туморът да е напълно премахнат при предишни лечения, има повишен риск от развитие на нов тумор в друга част на дебелото черво и ректума.
• Медицинска история за предишни ракови заболявания: предишни ракови заболявания като лимфома, тестикуларен рак или ендометриален рак повишава риска от развитие на колоректален рак.
• Възпалителни заболявания на дебелото черво като болест на Крон и улцерозен хеморагичен колит повишават риска. Това е състояние, при които дебелото черво е възпалено за дълъг период от време. След много години това може да предизвика дисплазия, което представлява дезорганизираност сред клетките, намиращи се в слоевете на червото. С течение на времето, дисплазията може да еволюира в рак. Рискът се покачва с продължителността на възпалението, както и с остротата и обема на процеса. Колоректалния карцином при пациенти с болест на Крон и улцерозен колит спада около две трети към спорадичния колоректален рак.
• Фамилна история: около 20% от колоректалните карциноми възникват поради фамилност. Ако първа линия роднина има колоректален рак, рискът става два пъти по-висок. Това може да е поради унаследени гени или общи външни фактори.
Разследването на фамилната история относно заболяването е важно. В някои случай редовен скрининг и генетични изследвания са уместни.
Познати наследтвени синдроми, които могат да доведат до колоректален карцином са :
• Фамилна аденоматозна полипоза (ФАП). Индивиди с този синдром имат мутация или загуба на ФАП ген, който предизвиква хиляди полипи в дебелото черво в млада възраст. Рак може да се развие в един или повече от всички полипи преди 40 годишна възраст и понякога на 20 годишна. За да се предотврати карцинома се премахва дебелото черво. Вариант на ФАП е АФАП: атенюиран ФАП, при който полипите се появяват през по-голям диапазон от време и се среща при по-възрастни.
• Линч синдром, още известен като наследствен неполипозен колоректален рак. Идивиди с този синдром имат генни мутации, които предизвикват неспособност на ДНК да се самопоправя. Последствие на това е, че доброкачествен тумор може по-бързо да се превърне в рак (за около 2 до 3 години), отколото при здрави хора. Когато се появи колоректален рак, предизвикан от Линч синдром, средната възраст в която пациентите се диагностицират е 45 години. Линч синдромът носи рискове и за друг вид ракови заболявания като ендометриален и овариален карцином.

Други по-рядко срещани синдроми включват синдром на Turcot, Peutz-Jeghers, MYH-асоциирана полипоза. Индивиди, които са обременени с Ashkenazi Jewish корени, са най-висок риск, поради наследствени мутации.
Някои фактори могат да оказват протективен ефект срещу развиване на клоректален карцином:
• Диета, богата на зеленчуци, плодове и зърнени култури понижава риска.
• Повишената физическа активност също намалява риска.
• Дългосрочното приемане на нестероидни противовъзпалителни средства като Aspirin намаляват риска от рецидив на ненаследствени полипи. Aspirin намалява риска при пациенти с Линч синдром. Смята се, че може да предизвика регресия на полипите при пациенти с ФАП, но се изисква още изучаване.
• Допълнителен прием на женски полови хормони след менопаузата се смята, че понижава риска от разболяване. Необходимо е още изучаване, за да се дадат дефинитивни становища по въпроса.