Планово лечение в ЕС

Вариантите за кандидатстване за получаване на предварително разрешение за провеждане на необходимото лечение в друга държава от Европейския съюз (ЕС) са два:

• по реда на Регламент (ЕО) № 883/2004 за координация на системите за социална сигурност и Регламент (ЕО) № 987/2009 за прилагането на Регламент № 883/2004, или

• по реда на Директива 2011/24/ЕС за упражняване на правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване.

І. За получаване на разрешение за провеждане на лечението в ЕС се издава европейски формуляр за планово лечение в ЕС – формуляр S2, кандидатът трябва да подаде в НЗОК:
- попълнено заявление по образец;
- копие от валиден документ за самоличност – лична карта или задграничен паспорт;
- актуална медицинска документация, доказваща настоящото здравословно състояние и евентуално проведеното до момента лечение;
- писмено потвърждение от конкретно лечебно заведение в държава от ЕС за вида на предстоящото лечение там с посочен период, в който може да се проведе необходимото планово лечение (с начална и крайна дата);
- легализиран превод на предварителна оферта, включваща описанието и стойността на предстоящите медицински дейности;
- документ, издаден от чуждото лечебното заведение, потвърждаващ, че лечението, за което се иска разрешение от НЗОК, ще бъде проведено в тази болница срещу представяне на европейски формуляр за планово лечение в Европейския съюз – S2.

Разрешение за получаване на лечение на територията на друга държава членка на Европейския съюз, за сметка на НЗОК, се издава, когато въпросното лечение е сред обезщетенията, предвидени в законодателството на Република България и заплащани чрез системата на задължителното здравно осигуряване, и когато лицето не може да получи лечението в рамките на обичайно необходимото време, като се има предвид текущото здравословно състояние и вероятното развитие на болестта.

Пациентът представя в чуждото лечебно заведение издадения формуляр S2. Лечебното заведение се отчита с формуляра към местния здравен фонд, който заплаща стойността на оказаната медицинска помощ. Последващо чуждият здравноосигурителен фонд изисква от НЗОК да възстанови направените разходи за лечението.
Формулярът за планово лечение в друга държава от ЕС S2 (предишен Е112), покрива разноските само за лечебните дейности, които се заплащат и за местните осигурени лица от здравните фондове в другата държава. За сметка на пациента остават потребителските такси, хонорарите на лекарите, допълнителните изследвания, нощувките в хотел или болнично общежитие, транспортните разходи, разходите за самостоятелна стая в болницата, разходите за придружител, както и цената на всички допълнителни процедури, които не се покриват от задължителното здравно осигуряване в другата държава и се заплащат лично и от местните пациенти (или се покриват от тяхно местно допълнително/доброволно здравно осигуряване).

ІІ. За получаване на предварително разрешение за възстановяване на разходите за болнично лечение в ЕС, в съответствие с Директива 2011/24/ЕС се подават в следните документи:

• заявление по образец;
• копие от документ за самоличност;
• актуална медицинска документация, удостоверяваща заболяването и поставената диагноза; проведено до момента на подаване на молбата лечение и терапия; заключения (препоръки) от медицински специалисти, обосноваващи необходимостта от лечението, за което се иска издаване на разрешение;
• декларация по образец на НЗОК относно обстоятелството, че заинтересованото лице не се осигурява в друга държава членка на ЕС, държава страна по споразумението за ЕИП или Швейцария; или при пациенти до 18-годишна възраст – че не са подадени документи към Център „Фонд за лечение на деца“ в МЗ;
• други документи, относими към искането (напр. становища на водещи медицински специалисти по повод лечението, за което се иска разрешение);
• кореспонденция с чуждото лечебно заведение, удостоверяваща, че пациентът може да бъде приет там за лечение, както и описание на плана на предстоящото лечение;

Съществената разлика между разрешението по реда на регламентите за координация на социалната сигурност и разрешението по реда на Директива 2011/24/ЕС е, че по реда на Директивата пациентът лично заплаща стойността на разрешеното лечение – по цените на чуждото лечебно заведение. След завръщане в собствената му държава пациентът има право да му бъдат възстановени разходите за предоставеното здравно обслужване в държавата членка по местолечение, до размера на разходите, които НЗОК заплаща за съответното здравно обслужване, ако е извършено на територията на България. В случай, че стойността на предоставеното в друга държава членка здравно обслужване е по-малка от стойността, която НЗОК заплаща за съответното здравно обслужване, ако е извършено на територията на България, на пациента се възстановяват не повече от действително направените разходи.

За разходи, заплатени за извънболнична медицинска/дентална помощ не се изисква предварително разрешение за последващо възстановяване на разходите.

На предварително разрешение от НЗОК за възстановяване на разходите за трансгранично здравно обслужване подлежат следните видове здравни услуги, лекарствените продукти и медицинските изделия:

I. Медицинска помощ, предоставяна в рамките на клиничните пътеки по приложение № 5 към член единствен на Наредба № 40 от 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, в това число на лекарствените продукти, които се прилагат в рамките на оказваната медицинска помощ по клиничните пътеки.
II. Медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ:
1. сърдечна клапна протеза;
2. съдова протеза за гръдна аорта;
3. съдова протеза за коремна аорта и дистални съдове;
4. съдов стент;
5. ставна протеза за тазобедрена става;
6. ставна протеза за колянна става;
7. кохлеарен имплантант;
8. постоянен кардиостимулатор;
9. комплект с електрод за временна кардиостимулация;
10. електроди с активна фиксация за имплантиране на пейсмейкър при лица под 18 години;
11. мозъчна ликводренираща клапна система при лица под 18 години;
12. ресинхронизираща система за стимулация или кардиовертер дефибрилатор;
13. устройство за механично подпомагане на циркулацията (изкуствено сърце);
14. транскатетърни клапни протези;
15. медицински изделия за ендоваскуларна терапия при заболявания на мозъчни съдове (койлове и др.).
III. Медицинска помощ, предоставяна в рамките на следните процедури за нуклеарномедицинско компютър-томографско образно изследване, в това число на лекарствените продукти и медицинските изделия, които се прилагат в рамките на оказваната медицинска помощ по процедурите:
1. Процедура "Позитронно-емисионна томография - компютърна томография (РЕТ/СТ)";
2. Процедура "Еднофотонна емисионна компютърна томография с компютърна томография - SPECT/CT на хибриден скенер".
ІV. Лекарствените продукти, включени в приложение № 2 на Позитивния лекарствен списък (ПЛС) по чл. 262, ал. 6, т. 2 ЗЛПХМ, предназначени за лечение на злокачествени заболявания в условията на болничната медицинска помощ и заплащани от НЗОК извън стойността на съответните клинични пътеки и процедури.

Отказът на НЗОК да издаде разрешение подлежи на обжалване пред Административен съд в 14 дневен срок от получаването му.