Рак на хранопровода - Лечение

Планирането на лечението се извършва от интердисциплинарен екип от медицински професионалисти. В България тези екипи се наричат онкокомисии. Онкокомисията обсъжда лечението на пациентите съгласно информацията написана горе.

Лечението обикновено се комбинира от различни методи, които :
• Действат на крацинома локално, като хирургия и лъчетерапия
• Действат на раковите клетки в цялото тяло, като системна терапия. Такава е химиотерапията.
Видът и продължителността на лечението зависи от стадия на заболяването, характеристиките на туморите и рисковете от страна на пациента.

Леченията описани долу имат своите предимства, рискове и контраиндикации. Важно е да обсъдите с онколога рисковете и ползите на всяко едно лечение, за да бъдете информирани за последствията. При някои пациенти има редица варианти и изборът трябва да бъде направен на базата на рискове и ползи.
Когато туморът е определен като резектабилен и пациентът е в добро общо състояние, хирургията е метод на избор. Това е в случай, че болестта е локализирана. Тогава операцията е предпочитания метод на лечение, но след като интервенциите на хранопровода носят големи рискове, не всички пациенти могат да бъдат оперирани. Туморният стадий, локализацията, хистологичния тип (аденокарцином или плоскоклетъчен) и общото състояние на пациента силно определят успеха на операцията. Разпространяването на карцинома към други органи обикновено изключва хирургичната намеса.
План за лечение на аденокарцином от стадий 0 до 3
Туморът е аденокарцином и е ограничен в хранопровода или се е разпространил до съседни структури. Регионалните лимфни възли може да са или да не са засегнати. Няма разсейки в останалите части на тялото.
1. Туморът е определен като операбилен
Хирургията е препоръчителния метод на лечение. Частта от хранопровода, в която се намира тумора, се отстранява.
За локално авансирали стадии (стадий III), лечението се обсъжда от онкокомисия. В зависимост от стадия и разпространението на тумора може да се направи химиотерапия преди и след операцията. Тази стратегия има за цел да редуцира размера на тумора и да елиминира раковите клетки, които не могат да бъдат отстранени хирургично.

Хирургия
Хирургията е метод на лечение при подходящи пациенти. Когато са засегнати регионални лимфни възли , хирургичното лечение отново е препоръчително. Наличието на засегнати лимфни възли е знак за по-трудно оздравяване, поради което се обсъжда предварителна химиотерапия и следоперативна химиотерапия с или без лъчетерапия.
Хирургични процедури
Частта на хранопровода, съдържаща тумор, се отстранява оперативно. Има различни техники и начини на премахване на тумора. Решението за начина, по който ще се извърши операцията, зависи от локализацията и професионалното мнение на хирурга. След отстраняване на тумора , хирургът премахва и регионалните лимфни възли. Те се изследват от патолог за наличие на ракови клетки, което е важно за определяне на стадия. В повечето случаи част от стомаха също се премахва.

Хранопроводът и лимфните възли могат да бъдат отстранени чрез два разреза (инцизии) на шията и корема или чрез три . Ако по-голяма част от хранопровода се отстрани, заедно със околни здрави тъкани над и под тумора, след това стомахът се повдига и се свързва с хранопровода. В някои случаи хирурзите могат да използват част от червата за свързване на стомаха с хранопровода. Не е напълно ясно коя е по-добрата техника и решението зависи от опита на хирурга.

Операцията на езофагуса носи големи рискове. Хирурзите трябва да са опитни с тези процедури. Рисковете и страничните ефекти ще бъдат представени по-долу. Трябва да се дискутират с хирурга.

Адювантна терапия
Адювантната терапия се прилага след основното лечение, което в този случай е хирургичното. Химиотерапията, прилагана преди и след хирургия, е стандарт. Друга опция е комбинацията от химио- и лъчетрапия. Ползите и рисковете са обяснени долу.

Химиотерапията включва използването на лекарства, които унищожават раковите клетки или намаляват техния растеж. Когато се прилага преди операцията, нейната цел е да намали размера на тумора, за да бъде отстранен по-лесно. Тази стратегия се нарича неоадювантна терапия. Има ползи при всички видове рак на езофага, но най-големи са при аденокарцинома.
Пациенти, чиито аденокарцином е разположен в долната част на хранопровода, преди връзката със стомаха, могат да имат ползи от неоадювантна и адювантна химиотерапия. Химиотерапия, която се прилага преди и след операцията, се нарича периоперативна химиотерапия. Препоръчва се основно при пациенти с локално авансирал аденокарцином.
Използваните лекарства са cisplatin , 5-fluorouracil и по възможност epirubicin. Това зависи от решението на лекаря.
Най-често срещаните странични ефекти са описани долу. Те са обратими след прекаратяване на лечението. Има стратегии за избягване на повечето нежелани ефекти на химиотерапията и трябва да бъдат обсъждани с лекар.

Лъчетерапия в комбинация с химиотерапи,я приложени преди операция, е друга опция. Все още не е ясно коя популация от пациенти извличат най-много ползи от тази интензивна терапия. Радиохимиотерапията е комбинация от химио- и лъчетерапия, които се извършват в един определен период от време с определен график. Лъчетерапията е лечение, което използва йонизираща радиация, насочена към областа на тумора. Скорошни проучвания доказват, че радиохимиотерапията повишава преживяемостта , особено при пациенти с локално авансирал аденокарцином. Едновременното прилагане на двата метода води до тежки и множествени странични реакции. Пациентите могат да бъдат отслабени преди операция и да имат повишен риск от усложнения след нея. Поради тази причина не всички пациенти преминават радиохимиотерапия и се обсъждат от онкокомисии, които да вземат най-доброто решение.
Страничните ефекти на радиохимиотерапия включват нежеланите реакции и на двата вида лечение. Лекарствата, които се използват най- често са cisplatin и 5-fluorouracil, но могат да се използват други лекарства и това зависи от лекаря. Най-честите ефекти от лечението са описани долу. Обикновено са обратими след прекратяване на лечението. Те трябва да се обсъждат с лекуващия лекар.

Химиотерапия и радиохимиотерапия могат да бъдат администрирани и след операция. Това се нарича постоперативно или адювантно лечение. Не са сигурни данните до колко се налага адювантно лечение, а и страничните ефекти са трудни за преодоляване. Единствената сигурна полза извличат пациентите с аденокарцином в долната част на хранопровода след лимитирана операция. Под лимитирана операция се разбира лимитиран брой лимфни възли, отстранени заедно със засегнатата част на хранопровода.

2. Туморът е оценен като неоперабилен
Пациентите, чиито тумори са оценени като неоперабилни или не искат да се подложат на операция, се насочват за радиохимиотерапия. Радиохимиотерапията показва по-добри резултати от лъчетерапията прилагана самостоятелно. Лечението винаги се обсъжда от мултидисциплинарен екип. Лекарствата, които се прилагат обикновено са cisplatin и 5-fluorouracil, но могат да се използват и други лекарства и това зависи от преценката на онколога. Дозата радиация, която обикновено се прилага, може да достига до или над 60 Gy (грейа). Gy (Грей) е мерна единица за радиацията, която се дава на пациента при облъчване. Радиохимиотерапията може да се прилага с цел излекуване, облекчаване на симптомите или и двете, в зависимост от стадия.

План за лечение за метастатична болест (стадий IV)
Туморът е плоскоклетъчен или аденокарцином и се е разпространил до други части на тялото, като белия дроб, черния дроб , независимо от степента на инфилтрация на стената на хранопровода и броя на засгнатите лимфни възли.
Пациентите с метастатична болест могат да бъдат лекувани с различни терапии, с цел облекчаване на симптомите. Изборът зависи от специфичната ситуация, в която се намира пациента.

Локално лечение
Брахитерапията е вид лъчетерапия, при която се поставя радиоактивен източник в тумора и той излъчва йонизираща радиация и унищожава раковите клетки. Този метод може да намали дискомфорта при преглъщане. Има по-добри и дълготрайни ефекти от поставянето на стент. Стентът представлява метална тръбичка, която се поставя в хранопровода и позволява на пациентите да се хранят нормално. Страничните ефекти на брахитерапията са временно възпалено гърло и грипоподобни симптоми. Рискът при стента се крие в растежа на тумора над него, който да запуши отново езофагуса.
Системна терапия
Системната терапия е лечение, което цели унищожаването на раковите клетки в цялото тяло, за разлика от локалната терапия (хирургия и лъчелечение), която действа в ограничен диапазон. Химиотерапията е основния прилаган вид системно лечение.
Химиотерапията облекчава симптомите и трябва да се има предвид при пациенти с метастатична болест, които са в достатъчно добро общо състояние да я понесат. Класическите лекарства, които се използват са cisplatin и 5-fluorouracil. Може да се използват и медикаменти от същите класове, които също да въздействат на пациента благоприятно.
Пациенти с аденкарцином в долната част на хранопровода трябва да бъдат изследвани за HER2. Когато има твърде много HER2 мутации и/или експресия на HER2 – протеин, говорим за HER2 позитивен тумор. При тези пациенти се прилага препарат, наречен trastuzumab, в комбинация с химиотерапията. Trastuzumab е лекарство, което действа специфично на HER2 позитивните тумори. Този тип лечение се нарича таргетна терапия.