Проф. К. Антонов: Изискването за задължително доказване с хистология при тежки чернодробни заболявания, лишава част от пациентите от лечение и терапия

Проф. д-р Красимир Антонов, дмн, е сред най-изтъкнатите хепатолози в България. Специалностите Вътрешни болести и Гастроентерология и диететика придобива през 1995 г. и 2000 г.
През 2000 г. защитава дисертация на тема “Хроничен делта хепатит” и придобива образователна и научна степен доктор.

Председател е на Българското дружество по гастроентерология, гастроинтестинална ендоскопия и абдоминална ехография; член на Европейската асоциация за изучаване на черния дроб (EASL), с международни специализации в Атина, Копенхаген, Лисабон, Неапол, Прага.
Проф. Антонов е началник на отделение “Диагностика, лечение и проследяване на болни с вирусни хепатити, порфирии и чернодробна патология при трансплантация” към Клиниката по гастроентерология на УМБАЛ “Св. Иван Рилски”, София. 

Проф. Антонов, колко са приблизително пациентите с хепатит B и хепатит С в България и как протича заболяването?
Между 0.9 – 1,5% от населението на страната са с Хепатит С и между 3,5% – 5% са Хепатит В, което е около 300хил. инфектирани с двата вируса. И двата вируса са в състояние да предизвикат хронична чернодробна болест, която води до оформяне на чернодробна цироза, а това е крайният стадий на болестта. Разбира се, с това неминуемо върви и възможността за така наречената декомпенсация, тоест поява на усложнения, които водят до смърт в 70% от болните, развили усложнения на чернодробна цира, в рамките следващите 10 години. Едно от усложненията, за които е важно да се знае, това е ракът на черния дроб. Разликата е, че при хепатит В усложнението може да се случи и на по-ранен етап и не е необходимо да има оформена чернодробна цироза, докато при хепатит С нещата са свързани именно с развитието на чернодробна цироза.

Какви са възможностите заболяването да бъде разпознато на по-ранен етап, има ли специфични симптоми?
За съжаление, това са хронични вирусни инфекции, които първоначално нямат никаква симптоматика и постепенно с времето, след 15-20 години, пациентът развива симптоми на чернодробна недостатъчност, която се изразява на първо време с хронична умора, а след това с пожълтяване, асцит в коремната кухина и обърканост, т.е. пациентът не е съвсем наясно къде се намира и какво прави.

Имат ли пациентите с хепатит В и хепатит С адекватен достъп до лечение и по каква начин се случва проследяването, така че развитието на чернодробна цироза и рака на черния дроб да бъдат разпознати възможно най-рано?
На практика българските пациенти имат възможност да се лекуват с най-добрите лекарства, които има в света. Проблемите, които имаме при тези болни е ранната диагностика. Съгласно Националната програма за борба с вирусните хепатити трябва да има масов скрининг, който да обхваща населението от 40 до 65 годишна възраст. Работи се по промени на нормативната уредба, така че провеждането на този скрининг да стане възможно и се надяваме скоро това да е факт. Другият голям проблем е, че голяма част от хората с хепатит В и хепатит С не са здравноосигурени и затова при тях и диагностиката и лечението са забавени. При хепатит С специално, за тези които нямат здравни осигуровки, лечението е невъзможно, заради високата цена на лекарствата.
Съществуват и допълнителни усложнения, като излишни изисквания в диагностиката, които забавят лечението и ненужно оскъпяват проследяването дори и на здравноосигурените пациенти. Но като цяло България разполага с всички възможности да открива навреме пациентите и да ги лекува. Въпрос на организация е, която трябва да се направи, защото СЗО поставя една голяма задача до 2030г, 90% от пациентите с хепатит В и хепатит С да бъдат идентифицирани, 80% от тях да бъдат лекувани, а ние сме много, много далеч от изпълнението на тази задача.

Казвате, че има излишни изисквания в диагностиката, какво по-точно имате предвид и как това може да бъде преодоляно ?
Има допълнителни, излишни изисквания от страна на НЗОК, които отдавна никъде по света никой не прилага. Например един пациенти с хроничен хепатит С трябва, необяснимо защо, да чака 6 месеца за да може да получи терапия.

Как протича проследяването на пациентите с хроничен хепатит В и хепатит С, особено в контекста на това, че при тези с хепатит В е възможна поява на рак на черния дроб на много ранен етап, както казахте?
Именно заради възможността от поява на рак в ранен етап на заболяването, тази група пациенти се проследява на всеки 6 месеца. И единствения метод, който може навреме да хване първите огнища на рака в черния дроб и който се използва в цял свят, това е абдоминалната ехографията.

Използват ли се биомаркери/туморни маркери в диагностиката и проследяването на пациенти с Хепатит В и С?
Много усилия се влагат в разработването биомаркери, но за съжаление те не са достатъчно чувствителни. Има случаи с много напреднал рак на черния дроб, при които маркерите са нормални. Често пъти при тежка чернодробна цироза, без рак, биомаркерите са завишени така, че все едно има рак. За сега ехографията е методът, който се използва в цял свят като скрининг за открване на рака на черния дроб, а вече по-нататък доуточняването се извършва с компютърна томография или ЯМР с контраст. След доказване на раковите огнища в черния дроб се извършва биопсия за хистологично потвърждение на диагнозата.
Има още един лабораторен показател PIVKA II, който до известна степен подобрява диагностиката, но самостоятелно не е достатъчен. Има много случаи на фалшиво положителни резултати и без да има остановени огнища в черния дроб, този биомаркер не може да се взима за достатъчен надежден за диагноза на чернодробния рак. Тоест след като е установено огнище в черния дроб, този метод PIVKA II може да послужи за поставяне на диагноза рак на черния дроб, след което следва хистологично потвърждаване.

При всеки пациент ли е възможно провеждане на хистологично изследване и може ли да бъде заместено?
За съжаление болните от рак на черния дроб се установяват в доста напреднал стадий на чернодробната болест, с доста нарушения в кръвосъсирването и при тях хистологичното изследване за доказване на болестта е много трудно. Биопсията, обаче е необходима за да може пациентът получи съответната терапия за лечение на рака на черния дроб. Такива са изискванията на НЗОК – задължително трябва да имаме хистология. Това е един много голям проблем. В цял свят се използват и неинвазивни методи за доказване на чернодробния рак, докато в България за съжаление НЗОК задължително изисква хистологично доказване, след което колегите онколози имат право да предписват съответните антитуморни средства. Това е проблем, който трябва да решим съвместно с колегите онколози и НЗОК, защото заради това изискване доста хора са лишени от терапия, която иначе би могла да подобри качеството им на живот и да удължи неговата продължителност. Под неинвазивни методи имам предвид ехографски, ЯМР или Компютърна томография с контраст. Биопсията е трудна при наличие на чернодробна цироза, поради наличието на асцит в коремната кухина, тромбози на кръвоносни съдове и нарушено кръвосъсирване. Тогава тази манипулация е рискова и много колеги с основание се въздържат да биопсират. Понякога чернодробната биопсия е и невъзможна за извършване, а това категорично затруднява достъпът до лечение.

Това ли е една от причините за ниската преживяемост при българските пациенти в сравнение?
Да, но това е само една от причините. Получава се порочен затворен кръг, от който нямат полза нито пациентите, нито медицинските специалисти, нито НЗОК и за това необходимо да има възможност да се използват и неинвазивни методи за диагностициране, така както е в по-напредналите държави.

Правени ли са стъпки в тази посока и какво предстои да се направи?
В това отношение и гастроентеролозите и онколозите имаме единно мнение, че трябва да предоставим на НЗОК алтернатива на хистологичното доказване на чернодробния рак и тя да го добави към изисквания за достъп до лечение. Чисто медицински нещата са доста изяснени и въпросът е в преговорите с НЗОК и възможността тя да приеме, че хистология не може да се прави във всички случаи и не бива по този начин да лишаваме хората от лечение. Клиниката ни в момента е пълна с пациенти в последен стадий на онкологични заболявания на черния дроб, както и на червата, диагностицирани късно заради пандемията и смъртността е почти същата, каквато е при пациентите с усложнен COVID-19. С други думи проблемите на пациенти, които не са с COVID , си остават, дори се задълбочават заради пандемията.