Рак на белия дроб

Въведение
• Белодробният рак произлиза от клетките на белия дроб, които се делят и нарастват абнормално, формирайки тумор.
• Белодробният рак се разделя на дребноклетъчен и недребноклетъчен.
• Недребноклетъчният рак се различава от дребноклетъчния рак по размера на клетките си , които се наблюдават под микроскоп.
• Трите основни подвида на недребноклетъчен рак са: сквамозноклетъчен карцином, аденокарцином и гигантоклетъчен (недиференциран) карцином. Диагнозата им се поставя по еднакъв начин, но може да се лекуват различно.

• Белодробният рак е четвъртия най-често срещан тумор в Европа. Недребноклетъчният рак съставлява 85- 90% от всички видове белодробен рак.
• В Европа смъртността от белодробен рак при мъжете намалява (поради намаляване на тютюнопушенето), докато при жените се увеличава. Това отразява връзката с тютюнопушенето при двата пола. 

Диагноза
• Белодробен рак се подозира при постоянна кашлица,чести белодробни инфекции, задух, дрезгав глас или отделяне на кървави храчки. Други съпътстващи симптоми могат да бъдат висока температура, загуба на апетит, необяснима загуба на килограми и хронична умора.
• След физикален преглед, лекарят назначава изследване с рентген или компютърна томография (КТ), ядрено-магнитен резонанс или други методи, за да установи наличието на рак и определи локализацията и размера на карцинома. Прави се биопсия (взимане на биологичен материал от тумора), за да се потвърди диагнозата.

Варианти за лечение
• Видовете лечение биват :
1. Хирургично лечение
2. Лъчетерапия – използват се радиационни лъчения, насочени срещу тумора, които намаляват растежа и размера му.
3. Химиотерапия – използване на антиракови лекарства за унищожаване на ракови клетки. Може да се използва самостоятелно или в комбинация с други видове лечение.
4. Таргетна терапия - по-нови лекарства ,които блокират сигналните пътища в раковата клетка . Тези пътища карат клетките да се делят.
5. Имунотерапия - лечение, което използва имунитета на организма срещу раковите клетки.
• Комбинацията от различните видове лечения се предлагат често, в зависимост от стадия и подтипа на недребноклетъчния рак, както и от придружаващите заболявания на пациента.
• Ракът се стадира на базата на размера на тумора, засягането на регионалните лимфни възли и в зависимост от това дали е засегнал други органи и части на тялото. Стадирането се използва за избиране на подходящо лечение.
• Ранен стадий (от първи до втори стадий)
• Хирургията е най-подходящия метод за лечение.
• Може да се проведе химиотерапия след хирургичната интервенция ( в този случай се нарича адювантна химиотерапия) при пациенти във втори стадий.
• Лъчетерапията е избор при пациенти, които не желаят или не са в достатъчно добро състояние да се подложат на операция.
• Адювантна лъчетерапия се прилага в случаите, при които хирургично туморът не може да се отстрани напълно.

• Локално авансирал стадий (трети стадий)
• Лечението е най-често комбинирано.
• Ако е възможно премахването на тумора, опциите за лечение включват:
-Индукционна терапия- използва се за намаляване размера на тумора преди хирургичната интервенция (най-често се използват лъче- и химиотерапия).
-Хирургична интервенция, последвана от адювантна химио- и/или лъчетерапия.
-Радиохимиотерапия (химиотерапия, прилагана едновременно с лъчетерапия)
• Ако туморът не може да бъде премахнат, се предпочита химиотерапия , лъчетерапия или комбинация от двете.

• След проведена последователна или едновременна лъчехимиотерапия може да се приложи консолидираща имунотерапия (Durvalumab) при пациенти без прогресия и тумори с експресия на PD-L1 в ≥ 1% от клетките.

• Метастатичен стадий (четвърти стадий)
• Под метастатичен стадий се разбира преминаването на рака извън белия дроб и регионалните лимфни възли.
• Изключително рядко е възможно отстраняване на заболяването хирургично или чрез лъчетерапия.
• Интравенозната химиотерапия, в комбинация от два препарата, е избор на лечение в този стадий. Нови опции като първа линия имунотерапия са в процес на оценяване, като някои медикаменти са одобрени (pembrolizumab). В бъдеще е много вероятно имунотерапията да измести химиотерапията или да се прилага в комбинация с нея.
• Изборът на медикамент зависи от общото състояние на пациента и от подтипа на недребноклетъчния белодробен карцином.
• Пациенти, които имат мутации в гена за рецептор на епидермалния растежен фактор (EGFR) или анапластична лимфомна киназа (ALK) се повлияват най-добре от орално приложена таргетна терапия.
• След 4-6 цикъла химиотерапия с два препарата, подържаща терапия ( превенция от завръщане на раковото заболяване) с лекарство, известно като pemetrexed, със или без таргетна терапия, може да се прилага при пациенти в добро общо състояние.
• При рецидив (възвръщане на рака) се предлагат втора и трета линия лечение. Те зависят от общото състояние на пациента и от първата линия на лечение. Вариантите включват : химиотерапия (pemetrexed или docetaxel), имунотерапия (nivalumab или pembrolizumab), антиангиогенезна терапия (nintedanib или ramucirumab) в комбинация с docetaxel и таргетна терапия (afatinib, gefitinib, erlotinib, crizotinib, ceritinib, alectinib или osimertinib).
• Ефективността на имунотерапията зависи от количеството програмиран смърт- лиганд1 протеин (programed death-ligand 1 –PD-L1) в тумора. PD-L1 се измерва от биопсията. Pembrolizomab, но не и nivalomab, може да бъде предписан при пациенти с PD-L1 позитивни тумори.
• Пациенти, които имат EGFR мутации и са преминали първа линия терапия с erlotinib, gefitinib или afatinib, могат да бъдат лекувани с osimertinib.
• Пациенти, които имат ALK мутация и са минали първа линия лечение, са показани за втора линия ceritinib или alectinib.
Какво се случва след лечение?
• Пациенти, които са завършили лечение от първи до трети стадий с недребноклетъчен карцином, се насочват за проследяване с клинични и радиологични изследвания. Първоначално те се извършват на всеки 3-6 месеца за първите 3 години, а след това- веднъж годишно.
• Пациенти, които са приключили лечение за метастатичен стадий, се подлагат на радиологични изледвания на всеки 6-12 седмици и при нужда се продължава с втора линия терапия.

Ракът на белия дроб обикновено води началото си от клетките, покриващи бронхите , бронхиолите или алвеолите.
• Има два вида първичен рак на белия дроб:
• Дребноклетъчен рак: Нарича се дребноклетъчен, защото клетките, които го съставляват, са малки, погледнати под микроскоп
• Недребноклетъчен рак : Това е по-често срещания вид (85-90% от всички случаи с рак на белия дроб). Поради това този наръчник ще се съсредоточи основно върху него. 

Анатомия на дихателна система:
Дихателната система се състои от :
• Нос и уста
• Трахея (въздухоносна тръба)
• Бронхи (тръби, които се разделят и всяка една отива към съответния бял дроб)
• Бели дробове

Какви подтипове недребноклетъчен рак на белия дроб има?
Трите основни хистологични подтипа са :
• Аденокарцином. Около 40% от всички белодробни карциноми са аденокарциноми. Тези тумори водят началото си от клетки, продуциращи мукоз (слуз) и покриващи въздухоносните пътища.
• Сквамозоклетъчен карцином. Около 25-30% от всички белодробни карциноми са сквамозни. Този тип рак също произлиза от клетките, покриващи въздухоносните пътища и водеща причина за неговото развитие е тютюнопушенето.
• Гигантоклетъчен (недиференциран) карцином. Този тип заема около 10-15% от всички белодробни карциноми. Името произлиза от размера на клетките, погледнати под микроскоп.

Какви са симптомите?
Продължаваща дълго време кашлица, белодробна инфекция, която не преминава или често се повтаря, задух , хрипове, дрезгав глас, отделяне на кървави храчки, гръдна или раменна болка, която не изчезва. Други неспецифични симптоми са: висока температура, загуба на апетит, необяснима загуба на килограми, хронична умора.
При наличието на някои от тези симптоми потърсете Вашия лекар. Важно е да се отбележи, че тези симптоми могат да се срещнат и при други заболявания.

Колко често се среща недребноклетъчния карцином?
Белодробният рак е четвъртия най-често срещан злокачествен тумор в Европа.
През 2012 е имало повече от 410 000 новозаболели в Европа (12 % от новодиагностицирани с рак)
• 291 000 пациенти са мъже
• 119 000 пациенти са жени
Белодробният карцином е втория най-често срещан злокачествен тумор при мъжете (след простатния карцином) и третия при жените (след ракът на гърдата и колоректалния карцином). Честотата му е по-висока в развитите страни в сравнение с по-изоставащите. Това съотношение отрязява разпространението на тютюневите изделия в по-развитите страни.
Малцинство са засегнатите от белодробен карцином пациенти на средна възраст 65 години и нагоре.
Недребноклетъчния рак е 85-90% от всички видове белодробни карциноми.

Тютюнопушенето е най-големия рисков фактор за развиване на белодробен рак. Има и други рискови фактори, които могат да предизвикат това заболяване. Важно е да се запомни, че рисковите фактори увеличават вероятността за развитие на белодробен рак, а не че непремено ще се разболеете. Избягване на рисковите фактори намалява риска, но това не означава, че сте застраховани от белодробен карцином.

Тютюнопушене
Тютюнопушенето е водещ рисков фактор. В Европа на него се приписват 90 % от случаите при мъжете и 80% при жените. От кога сте пушач е по-важно в сравнение с това колко пушите на ден, следователно отказването на тютюнопушенето на каквато и да е възраст намалява повече риска, отколкото намаляване на броя цигари.
Пасивно тютюнопушене
Пасивното излагане на цигарен дим също е рисков фактор, но е по-малък, в сравнение с тютюнопушенето.

Радон
Радонът е радиоактивен газ, който се образува при разлагането на природно- наличния уран в почвата и камъните, в частност гранита. Може да преминава от почвата в домовете. Хроничното излагане на големи нива радонов газ повишава значително риска от развитие на белодробен карцином. Такава е ситуацията най-често при миньорите, които често са изложени на високи нива на радон, ако мините, в които работят се разполагат в богат на уран географски район.

Генетична предразположеност
Смята се, че хора с определена генна база са по-вероятни за развитие на белодробен рак. Фамилно заболяване от рак на белия дроб или други видове рак повишават риска за развитие на белодробен карцином. При хора, които са генетично предразположени, тютюнопушенето увеличава риска.

Битови и природни замърсители
Други фактори са излагането на азбест и арсен. Има доказателства, че честотата на рака в градовете е по-висока от този в отдалечени райони. Доказано е, че и използването на печки на въглища покачва риска.
До момента няма общо становище дали скринингът за недребноклетъчен рак трябва да е рутинна процедура при индивиди във високо рискова група.

Повечето пациенти посещават лекаря си при наличие на някои от симптомите:
Отделяне на кървави храчки, хронична кашлица, повтаряща се белодробна инфекция, задух или задъхване при физически усилия, висока температура, лесна уморяемост, загуба на апетит, загуба на телесна маса без диета.

Образна диагностика
Използват се образни методи, които изобразяват правилно човешкото тяло и наличните промени в него. Те включват:
• Рентген на гръден кош. Позволява на специалистите да огледат белия дроб за процеси, които са извън нормата. Това обикновено е първото изследване, което се прави и то е базирано на симптомите и физикалното изследване.

• Компютърна томография (КT) на гръден кош и корем: Правят се серия от снимки, които изграждат триизмерна картина на тялото. Тази техника позволява на специалиста да определи точната локализация на тумора в белите дробове, дали са засегнати лимфни възли и дали заболяването е разпространено извън белия дроб и локалните лимфни възли. Изследването е безболезнено и отнема между 10 до 30 минути.
• Компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс на мозъка : Тези изследвания се използват за потвърждаване или отхвърляне на мозъчни метастази. Ядрено-магнитният резонанс чрез електромагнитни полета генерира подробен образ. Може да се приложи вещество чрез инжекция, за да подсили образа. Изследването не причинява болка, но може да Ви е некомфортно, тъй като трябва да лежите в тръбата на машината около 30 минути. По време на изследването е възможна комуникация с персонала.
• Позитрон-емисионна томография (PET-CT): Комбинация от два метода При PET се използват вещества с ниска доза на радиация, които дават данни за активноста на клетките в различните части на тялото. При комбинацията му с компютърна томография се изобразява много подробен образ на тялото. Радиоактивното вещество се прилага венозно, след което се изчаква около 1 час, за да може да се разпространи в тялото. Следва скенера, който отнема около 30 до 60 минути. Пациентът е в легнало положение и може да комуникира с персонала.PET-CT се използва най-често за установяване на метастази в костите.

Хистопатология
Преглеждане на биопсия се препоръчва при всички пациенти с недребноклетъчен карцином. Тя помага за определянето на най-добрия подход за лечение.
Хистопатологията е дисциплина в медицината, която се занимава с наблюдаване на клетки под микроскоп. Биопсията на тумор предоставя биологичен материал за изследване. Препоръчва се при всички пациенти, защото това е най-надеждния начин за потвърждаване на диагнозата, за определяне на хистологичния подтип, за индентифициране на абнормни протеини, които могат да насочат изборът на най-добро лечение.

Техники за вземане на биопсия:
• Бронхоскопия: Лекарят използва специална тръба,наречена бронхоскоп, чрез която може да наблюдава въздухоносните пътища. Провежда се под локална анестезия. По време на бронхоскопията се взима биопсия.
• Иглена биопсия под комютърен томографски (CT) контрол: Ако взимането на биопсия с бронхоскоп е невъзможно или рисково, лекарят може да предпочете да вземе материал под CT контрол. Прилага се под локална анестезия, която намалява болката. Поставя се тънка игла през кожата до тумора и се взимат клетки за изследване. Методът трае няколко минути.
• Ендобронхиална биопсия под ехографски контрол: Тази техника се използва за определяне състоянието на лимфните възли (дали са засегнати от карцинома); след радиологично изследване, при което има съмнения, че лимфните възли са инфилтрирани. Използва се бронхоскоп, към който е прикрепено малко ехографско устойство. Бронхоскопът се поставя в трахеята и се оглеждат лимфните възли разпложени в съседство. Игли могат да бъдат поставени през бронхоскопа за взимане на биопсия от тумора или лимфните възли. Изследването е непрятно, но не е болезнено. Отнема по-малко от час и пациентът може да се прибере вкъщи още същия ден.
• Езофагеална биопсия под ехографски контрол: Сходна с ендобронхиалната биопсия под ехографски контрол. Използва се за потвърждаване или отхвърляне на засегнати лимфни възли. Разликата е,че тръбата се поставя в хранопровода.
• Медиастиноскопия: Този метод е по-инвазивен от последните два, но се препоръчва, ако езофагоскопията и ендобронхиалната скопия са негативни и отхвърлят засягане на лимфни възли или ако лимфните възли не могат да се огледат с други техники. Изследването се извършва под обща анестезия и изисква кратък престой в болницата. Прави се малък разрез отпред и в основата на шията и през него се поставя тръба, снабдена с камера и светлинен източник. Оглежда се гръдната кухина и средната й част, наречена медиастинум. Търсят се засегнати лимфни възли, тъй като заболяването най-често обхваща първо тези, разположени в медиастинума. Може да се вземе биопсия от тъкани и лимфни възли.

Цитология (Цитопатология)
За разлика от хистологията, която се занимава с изследване на тъкани и клетки, цитологията се занимава с изследването на ракови клетки от тумора. Чести методи за взимане на клетки за цитологичен анализ включват:
• Бронхоскопия: Бронхиална промивка (Със солен разтвор се промиват въздухоносните пътища от техните секрети и събирането на тези секрети се използва за търсенето на тумора).
• Трахеоцентеза/Плеврален дренаж: Плевралният излив е патологично натрупване на течност в плевралната кухина ( Белият дроб има обвивка, наречена плевра. Между двата листа на плеврата се оформя плеврална кухина). Тази течност може да бъде взета от кухината чрез трахеоцентеза или плеврален дренаж и да бъде изследвана в лаборатория за ракови клетки.
• Перикардоцентеза/перикарден дренаж: Сърцето има обвивка (сак), който го обхваща. Тя се нарича перикард и има два листа, между които има малко пространство, наречено перикардна кухина, в която има малко количество течност. При някои болести е възможно абнормално натрупване на течности между двата перикардни листа. Чрез перикардоцентеза или перикарден дренаж тази течност се евакуира и може да бъде изследвана за наличието на ракови клетки. Методите се извършват в болница, обикновено под ехографски контрол, който помага за поставянето на иглата. Извършва се под локална анастезия и след процедурата пациентът се наблюдава известно време.
Разположението на белия дроб в тялото затруднява извършването на тестовете и поради тази причина, ако резултатите не са заключителни, някои от изследванията могат да бъдат повторени.

След поставянето на диагнозата, онкологът ще разгледа фактори, които ще помогнат за определяне на лечението. Тези фактори включват информация за пациента и за рака.

Фактори, свързани с пациента
• Възраст
• Общо състояние и здраве
• Медицинска история
• Тютюнопушене
• Резултати от кръвни изследвания и образна диагностика

Фактори, свързани с рака
Лечението зависи и от типа и подтипа на карцинома. Тази информация се получава от хистологията и/или цитологията. Важен фактор е и локализацията на тумора и това дали се е разпространил извън белия дроб.

Стадиране
Стадирането на карцинома се използва за описване на размера, позицията и разпространението на тумора. Стадирането се обозначава с римски цифри и с букви (IA-IV). Колкото е по- малък стадият, толкова е по-добра прогнозата. Стадирането включва:
• Размерът на тумора
• Дали е засегнал лимфни възли
• Дали има метастази в други органи на тялото
Стадирането се прави обикновено два пъти. Първият е след радиологични изследвания (скенер, ЯМР и др) и след операция.
Таблично оформление на съдържанието с различните стадии на недребноклетъчния карцином:

Видове недребноклетъчен белодробен карцином
Биопсията се изследва в лаборатория и определя :
• Хистологичният подтип (плоскоклетъчен , аденокарцином или гигантоклетъчен карцином)
• Степен на диференциация
• Туморна биология

Хистологичен подтип
Хистологичният подтип може да повлияе определянето на лечението. Например несквамозните карциноми могат да бъдат лекувани с определени противоракови лекарства, които са показани специално за този подтип.
Степен на диференциация
Степента на диференциация определя доколко раковите клетки приличат на нормалните здрави клетки. Разделя се на три степени: ниско-, средно-, високодиференциран. Колкото по-ниска е степента на диференциацията толкова туморът е по-агресивен и прогнозата е по-лоша.
Биологично изследване на тумора
Тъкани от метастатичен недребноклетъчен белодробен карцином, принадлежащ към несквамозния подтип, е редно да се изследват специфични мутаци в EGFR гена. Въпреки че тези мутации са редки (около 15 % от аденокарциномите), откриване на EGFR мутация има важна прогностична и терапевтична роля при пациенти с метастатичен недребноклетъчен белодробен карцином. Изследване на EGFR не се препоръчва при пациенти със сквамозен карцином, освен при непушачи или леки пушачи (<15 години).
Рутинни тестове за ALK пренареждане е вече стандарт и по възможност може да се комбинира с EGFR изследване. ALK пренареждането е по-често у хора, които никога не са пушили, пациенти с подтип аденокарцином (5%) и при млади пациенти (<50 г.) . Откриването на ALK пренареждане има голяма терапевтична стойност, тъй като има препарати, които специфично действат върху тази мутация (crizotinib, ceritinib and alectinib).
Програмиран смъртен-лиганд 1 - Programmed death-ligand 1 (PD-L1): Това е клетъчен протеин, който помага на туморната клетка да избягва имунната система. Количеството на PD-L1 може да насочи лечението с анти PD-L1 имунотерапия.

Кой определя моето лечение?
В повечето болници екип от специалисти ще планират лечението, което е най-подходящо за Вас. Този мултидисциплинарен медицински екип включва:
• Хирург
• Медицински онколог (лекар, специализирал в лечението на рак)
• Лъчетерапевт
• Сестра специалист
• Радиолог (лекар, специализирал в образна диагностика)
• Патологът, който участва в анализа на биопсията
Може да има и допълнителни специалисти като : диетолог, социален работник, физиотерапевт, специалист по палиативни грижи.
След обсъждането на Вашия случай от целия екип, Вашият лекар ще Ви обясни възможностите за лечение и ще Ви предостави експертно мнение относно позитивите и евентуалните рискове от терапията.

Задачи и цел на лечението
При ранен стадий, когато ракът се намира само в белия дроб и е потенциално лечим, основното лечение е хирургическото. При локално авансирал рак се предпочита комбинирана терапия, която  води до намаляване размера на тумора и в някои случаи до излекуване. При метастатичен стадий излекуването е невъзможно. Прилагат се систематични терапии, които намаляват динамиката на тумора, отстраняват симптомите и повишават качеството на живот – това се нарича палиативна терапия.
Преглед на видовете лечение
Лечението, което ще получите, зависи от стадия и от хистологията, както и от общото Ви здравословно състояние. Изборът на терапия, която Ви се предоставя, може да обсъдите с лекуващия Ви лекар. Основните видове лечение са :

• Хирургия – възможно е пълно премахване на тумора, ако е диагностициран в ранен стадий. Видът на операцията се определя от размера и локализацията на тумора.
1. Сегментна резекция – отстраняване на малка част от белия дроб. Предлага се, когато ракът е в ранен стадий.
2. Лобектомия – отстраняване на засегнастия лоб на белия дроб. Това е стандартното хирургическо лечение на недребноклетъчния белодробен рак.
3. Пневмоектомия – отстраняване на целия засегнат бял дроб. Това е по-разширена и сложна операция от лобектомията и сегментната резекция.

• Химиотерапия –атакува механизмите на делене и нарастване на туморните клетки. Лекарствата могат да засегнат и здрави клетки. Може да се прилага преди или след операция. Някои пациенти се лекуват с химио- и лъчетерапия едновременно. Тази комбинация се нарича радиохимиотерапия. Химиотерапията се използва за излекуване или контролиране на рака (палиативно лечение).

• Таргетна терапия и антиангиогенна терапия – включва медикаменти, които блокират различни сигнални пътища в раковата клетка, които участват в деленето.

• Лъчетерапия- лечение с йонизираща радиация, която уврежда ДНК в раковите клетки, водещо до тяхната смърт. Може да се използва вместо хирургия при ранен стадий, да се прилага след химиотерапия или паралелно с нея (радиохимиотерапия) или за контролиране на заболяването при метастатичен стадий. Има различни видове лъчетерапия, които действат по различен начин.

Лекуващият лекар ще обсъди всички възможни варианти с Вас, за да можете да вземете информирано решение относно Вашата терапия.
Отговорът на лечението ще бъде редовно следен и ще бъде преценено дали ползите са повече от нежеланите ефекти. Оценяването на отговора се препоръчва на 2-3 месеца при пациенти в VI стадий. Оценяването се осъществява чрез методите на образната диагностика.

Хирургията е основния подход при ранен стадий. Тя включва премахване на тумора и някои от лимфните възли от гръдния кош. Броят на премахнатите лимфни възли зависи от вида на операцията. Хирургичната резекция е голяма операция и трябва да сте в добро общо състояние, за да я понесете добре. Типът операция може да бъде лобектомия (предпочитан) или сегментна резекция. Прави се чрез ехографски видео контрол или открита операция, в зависимост от преценката на хирурга.
Извадените лимфни възли ще бъдат проверени под микроскоп за наличието на ракови клетки. Това се извършва, за да се прецени дали пациентът има нужда от адювантна (следоперативна) химио- или лъчетерапия.
Адювантната химиотерапия може да се приложи при пациенти във II стадий. Взимат се предвид общото състояние и времето,нужно за възстановяване от операцията. Предпочита се комбинация от две лекарства (едно от тях е най-често Цисплатина) и се извършват 3-4 цикъла на лечение.

Адювантна лъчетерапия е опция, когато е невъзможно отсраняването на целия тумор оперативно.
При пациенти в I стадий, които не желаят или не могат да се подложат на хирургична интервенция, се предлага SABR (стереостатична аблативна лъчетерапия на тялото). Това лечение се прилага амбулаторно на 3-8 посещения. Ако туморът е по-голям от 5см (II стадий) и/или се намира в средата на белия дроб, радикалната лъчетерапия се предпочита и се прилага по-често на ускорени графици.

Таблично оформление на съдържанието:

При лечението на авансиралия недребноклетъчен белодробен карцином има различни подходи и е невъзможно определяне на един единствен.Някои пациенти имат тумор, който може да бъде опериран и напълно отстранен в този стадий, като предварително може да се направи химиотерапия (с или без лъчетерапия). Други пациенти с локално авансирало заболяване не могат да бъдат оперирани поради размера и/или локализацията на тумора, както и въвличането на лимфните възли в средата на гръдния кош. Най-добрият подход в този стадий е комбинирания (хирургия, химиотерапия и/или лъчелечение), наречен мултимодален подход.

При пациенти с локално авансирало заболяване (III стадий) и потенциално резектабилен тумор се прилага индукционна терапия с химиотерапия или радиохимиотерапия. Като алтернатива може да се прилага първо химиотерапия и после лъчетерапия, ако пациентът трудно понася и двете едновременно. При неоперабилни пациенти, след приключена едновременна или последователна лъчехимиотерапия и липса на прогресия, може да се приложи консолидираща имунотерапия с Durvalumab при тумори експресиращи PD-L1 в ≥1% от клетките.

След лечение от първа линия, може да бъде предложено на пациенти със тумор, който не може да бъде изрязан и което не е прогресирало след химиотерапиотерапия на базата на платина, имунотерапия с durvalumab, ако туморите им съдържат определено ниво на PD-L1.

Химиотерапията е основна част в лечението на пациенти във втори стадий. Прилага се комбинация от препарати, най-често два, като единият е цисплатина (cisplatin). Провеждат се 2 до 4 курса и може да се комбинира с лъчетерапия. При пациенти, за които се предполага, че са I или II стадий , но по време на операцията се оказват III, се насочват за адювантна химиотерапия след интервенцията.
Лъчетерапията се прилага най-често паралелно с химитерапия при заболяване в III стадий, и може да бъде последвана от консолидираща имунотерапия с Durvalumab при някои пациенти. Дневните дози на лъчетерапията са конвенционални и продължителността не надвишава 7 седмици. Може да се прилага дозозависима лъчетерапия, като част от предоперативна радиохимиотерапия.

Метастатичният стадий не може да бъде опериран. Премахването на целия тумор е невъзможно, следователно излекуването е невъзможно. Хирургичните интервенции в този стадий се използват за облекчаването на симптомите, предизвикани от метастазите в други органи или части на тялото. Сходно с хирургията, лъчетерапията се използва за контролиране на симптомите, които възникват от метастази в костите и мозъка.
Интравенозната химиотерапия е основното лечение, прилагано в метастатичния стадий. Използва се комбинация от 2 лекарства при пациенти, които нямат EGFR или ALK мутации или високи нива на PD-L1, доказани чрез биопсия. Терапията най-често включва платинен препарат, заедно с gemcitabine или vinorelbine, или taxan. При несквамозен рак могат да се ползват pemetrexed или таргетния препарат bevazicumab. При пациенти с влошено общо състояние се използва монотерапия ( с едно лекарство- с gemcitabine, vinorelbine или docetaxel).
Пациенти, които имат EGFR мутация или ALK пренареждане, се препоръчва таргетна терапия. Gefitinib, erlotinib или afatinib и osimetrinib са опции при пациенти с EGFR мутация. Crizotinib се използва при ALK пренареждане.

Пациенти, чиито тумори експресират високи нива на PD-L1 протеин, подлежат на първа линия имунотерапия с pembrolizumab.
След 4-6 курса химиотерапия с два препарата се назначава поддържаща терапия с pemetrexed с или без bevacizumab. Прилага се при пациенти с несквамозен карцином и добро общо състояние и цели да удължи ефекта на първа линия химиотерапия. Erlotinib може да се прилага като поддържаща терапия при пациенти с EGFR мутация.
Други линии химиотерапия могат да се приложат и зависят от първата линия химиотерапия и общото състояние на пациента. Опциите за лечение включват: химиотерапия (pemetrexed или docetaxel), имунотерапия (nivolumab или pembrolizumab), антиагиозни (подтискащи образуването на кръвоносни съдове в тумора) медикаменти (nintedanib или ramucirumab), заедно с docetaxel, таргетни терапии (afatanib или erlotinib). Пациенти с EGFR мутация, които са получили първа линия с erlotinib, gefitinib или afatinib и имат потвърдена абнормална мутация на резистентност T790M, могат да бъдат лекувани с втора линия osimertinib. Пациенти с ALK пренареждане, които са получили първа линия с crizotinib, могат да бъдат лекувани с втора линия ceritinib или alectinib.

Олигометастатична болест
Олигометастатичната болест се проявява, когато ракът се разпространил извън тумора, но няма метастази в отдалечени части на тялото и органи. При поставянето на диагнозата олигометастази в рамките на 1 месец, заедно с диагнозата на тумора, е възможно да се постигне дългосрочно излекуване на болестта. Прилагат се химио-, лъчетерапия и хирургия; включването в клинично проучване може да бъде препоръчано от лекаря Ви.

Има други терапии, които могат да помогнат на пациентите да се справят с белодробния рак. Те включват костно-модифициращи лекарства (пример золедронова киселина и denosumab, които се използват за превенция на фрактури при наличие на костни метастази), стентове (използват се да увеличат лумена на въздухоносните пътища и премахване на задуха), справяне с болката и начин на хранене. Препоръчва се поддържащите грижи да започнат рано и да се комбинират заедно с основните лечения. Поддържащите грижи могат да повишат качеството на живот и да намалят нуждата от агресивна терапия.

Какви са възможните страничи реакции от лечението?
Както при лечението на други заболявания и тук всяко лечение носи възможни странични реакции. Подробно описание е предоставено по-надолу, както и начини, с които можете да превентирате или да намалите страничните реакции. Можете да получите различна странична реакция, която да не е описана тук. Поради това Ви съветваме да попитате Вашия лекар относно всичко, което Ви безпокои, свързано със странични реакции.

Умората е много често срещана странична реакция при пациенти, подложени на противораково лечение и може да е причинено от самото лечение или от рака. Докторът може да Ви даде съвети как да се справяте с умората , включително как да се храните , как да почивате и как да останете активни. 

Хирургия
Страничните ефекти от хирургичната интервенция зависят от локализацията, типът на операцията и от общото здравословно състояние. Честите нежелани ефекти от операциите са изброени в таблицата.

Лъчетерапия
При някои пациенти лъчетерапията предизвиква малко или никакви странични ефекти; за други страничните реакции могат да бъдат остри и тежки. Реакциите възникват вследствие на облъчването, което засяга и здравите тъкани и клетки. Те зависят от локализацията, радиационната доза и общото здравословно състояние. Обикновено се проявяват 2 седмци след началото и изчезват няколко седмици след завършване на лечението.

 Химиотерапия
Страничните реакции от химиотерапията варират широко и зависят от дозата и вида на лекарството/та , които се прилагат. Може да получите някои от изброените по-долу, но много рядко може да присъстват всички. Пациенти които приемат две или повече лекарства имат повече странични реакции, отколкото пациенти, които приемат един медикамент. Основните части на тялото, които са засегнати са тези, в които има формиране на нови клетки и деленето им (костен мозък, космен фоликул, храносмилателната система и очертанията на устата). Намаляване на броя на неутрофилите (това е вид бяла кръвна клетка, участваща в имунната система) се нарича неутропения, която прави пациентите по-податливи на инфекции. Някои лекарства могат да засегнат плодовитостта (стерелитет или еректилна дисфункция) - ако се тревожите за такъв страничен ефект, се консултирайте с лекуващия лекар преди началото на лечението. Повечето странични реакции са временни и могат да бъдат контролирани с лекарства или промяна в начина на живот.

Таргетни терапии, антиангиогенези теарпии и имунотерапии
Чести странични реакции при пациенти на таргетни, антиангиогенезни терапии и имунотерапии включват ефекти върху храносмилателната система (диария, гадене, повръщане), кожни проблеми (обриви, суха кожа, промени по ноктите, промяна в цвета) и артериална хипертензия (високо кръвно налягане). Много от страничните ефекти на тагетните терапии могат да бъдат предотвратени или подпомогнати. Винаги съобщавайте на лекуващия лекар, ако имате странична реакция от терапията.

След завършване на лечението лекарят ще предвиди редовни прегледи. Извършват се редовни рентгенографии на гръдния кош и /или компютърна томография за следене за рецидив. Лекарят ще оцени и страничните ефекти от лъчетерапия, хирургични интервенции и химиотерапия. Честотата на прегледите зависи от заболяването , стадия, в който сте постъпили и лечението, което е проведено.
Препоръки:
• След операция при стадий I-III, трябва да се извършват изследвания на 3-6 месеца първите 3 години и веднъж годишно след това.
• След SABR, може се изследвате със скенер на всеки 6 месеца .
• След лечение за метастатична болест , в зависимост от това дали може да продължите лечение, лекарят ще Ви преглежа на всеки 6-12 седмици, за да може да се започне втора линия терапия при необходимост.
• Ако сте били на мултимодално лечение за III стадий, се прави скенер на глава за следене за мозъчни метастази.

Ако имам нужда от още лечение?
Ракът, който се завръща, се нарича рецидив. Лечението, което ще се предложи, зависи от рецидива. Когато туморът се завърне на едно ограничено място, може да Ви бъде предложена лъчетерапия или хирургична намеса , но този подход е ограничен до малък кръг пациенти. Рецидивиращите тумори обикновено са проява на метастатична болест и лечението в тези случаи продължава с химиотерапия с различни лекарства. Понякога таргетната терапия се прилага в комбинация с химиотерапията.
В някои случаи се налага повторна биопсия на тумора, резултатът от която може да доведе до различно лечение. Когато е възможно, пациенти, лекувани с анти-EGFR препарати, могат да се подложат на течна биопсия за индентифициране на T790M мутация. Това изследване включва набавяне на периферна кръв за анализ. Повторната биопсия се използва за отличаване на рецидив от нов белодробен тумор , който може да бъде друг тип и подтип.
Грижа за здравето Ви
След приключване на лечението, може да се чувствате уморени и емоционални. Важно е да се погрижите за себе си и да получите подкрепата, от която имате нужда.
• Спрете пушенето- ако сте пушач, е добре да спрете тютюнопушенето, тъй като може да намалите риска за рецидив. Обърнете се към лекаря Ви, за да помогне при отказване на пушенето.
• Почивайте си, когато имате нужда - дайте време на тялото си да се възстанови и почивайте, колкото имате нужда. Ароматерапия и други се препоръчват за отпускане и почивка.
• Хранете се пълноценно и бъдете активни - пълноценното хранене и движението подържат здравето Ви. Важно е да започнете бавно, без да се пренатоварвате и да градите постепенно.
Емоционална подкрепа
След поставянето на диагнозата, по време и след лечението е възможно да се появяват негативни чувства. Ако се чувствате разтревожени или депресирани, говорете с лекаря. Той ще Ви насочи към подходящ специалист, който има опит с преодоляването на негативните чувства при онкоболни. Добра идея е да се присъедините към група, която е преминала или преминава същото като Вас. Там може да срещнете разбиране и съпричастие.