Рак на гърдата

Въведение

Ракът на гърдата произлиза от клетките на млечната жлеза, които нарастват и се делят неконтролируемо, оформяйки тумор.
• Най-ранният стадий е неинвазивна болест (стадий 0). Ракът е ограничен в дуктуса или лобулите и не се е разпространил в здравата тъкан на млечната жлеза (този стадий се нарича още in situ карцином). Инвазивният карцином е разпространен извън дуктуса или лобулите и е засегнал здравата тъкан на гърдата или лимфни възли или далече от първичното огнище (стадий I-IV).
• Карциномът на гърдата е най-честата причина за смърт при онкоболни жени. Развива се най-често при жени в менопауза и средна възраст 50 г. Рак на гърдата могат да развият и мъже, но е изключително рядко. Болните индивиди от мъжки пол са 1% от всички карциноми на гърдата.

Диагноза

• Най-честите симптоми включват : промени в засегнатата гърда, като подутина(бучка), промяна в зърната, отделяне на секрет от зърното, промяна по кожата на млечната жлеза.
• Методите за диагностика са физикално изследване, мамография и ултразвук (ехография). При някои случаи се използва ядрено-магнитен резонанс. При откриването на тумор се извършва биопсия, която потвърждава или отхвърля диагнозата и определя хистологичния тип.

Лечение
• Лечението се определя от степента на напредналост на заболвяването (от 0 до IV стадий) и от типа на карцинома.
• Хирургия, лъчетерапия, химиотерапия, хормонална терапия и таргетна терапия се използват за лечението на болестта.
• Стадирането на рака на гърдата се определя от размера на тумора, засягането на лимфни възли и дали туморът се е разпространил извън гърдата, в други части на тялото и органи. Системата за стадиране се нарича TNM; Т-тумор, N- нодул (от латински лимфен възел) и М – метастази. Тази информация се използва за определяне на най-подходящото лечение.
• Наличието на биологични маркери като хормонални рецептори и рецептор, наречен HER2, също участват в определянето на подходяща терапия.

Ранен стадий неинвазивен карцином на гърдата. Биологично тестване на тумора.
Пациенти с 0 – стадий тумор се подлагат на операция. Тя може да бъде мастектомия или съхраняваща гърдата. Лъчетерапия се прилага, когато се направи органосъхраняваща хирургична интервенция, а при мастектомия обикновено не е нужна. Пациентите с позитивен тумор за естрогенен рецептор , могат да се подложат на хормонална терапия след операцията и лъчетерапията. Хормоналната терапия се прилага, за да намали риска от рецидив ( завръщане на тумора), както и за превенция от възникване на нови тумори в незасегнатата гърда.
Ранен стадий инвазивен рак на гърдата.
• Пациенти с I- IIA стадий се подлагат на операция, която премахва тумора и всички засегнати лимфни възли. Органосъхраняващите операции винаги са последвани от лъчетерапия. Повечето пациенти след това преминават към адювантно системно лечение.
• Пациенти с твърде голям тумор могат да се подложат на неоадювантно (предоперативно) лечение, което намалява размерите на карцинома, след което следва да бъдат оперирани чрез мастектомия или органосъхраняваща операция.
• Стандартната химиотерапия при ранен инвазивен стадий включва медикаменти от групата на антрациклините (epirubicin, doxorubicin) и/или таксани (docetaxel, paclitaxel), прилагани последователно.
• На пациенти с естроген позитивни туморни рецептори (ER) се препоръчва хормонотерапия. При жени, които не са в менопауза, се прилага обикновено tamoxifen самостоятелно или в комбинация с лекарства, които блокират синтезирането на естрогени от яйчниците (наричат се гонадотропин – релийзинг хормон агонисти). Блокиране на хормоналната продукция от яйчниците може да се постигне и с ароматазни инхибитори. При постменопаузални жени се използва tamoxifen и/или ароматазни инхибитори.
• Пациенти с HER2 позитивен карцином получават анти-HER2 терапия с trastuzumab, както и химиотерапия. При някои пациенти може да се комбинира и с pertuzumab. Neratinib е нов препарат, който също спада към анти-HER2 терапията.

Локално авансирало и метастатично заболяване (наричан още авансирал рак).
• Повечето пациенти с тумор в IIB и III стадий се подлагат на неоадювантна терапия, с основна цел намаляване размерите на тумора. След това гърдата се оперира. В зависимост от биологичните маркери се прилагат химиотерапия, хормонална терапия, анти-HER2 терапия и лъчетерапия.
• Пациенти в IV стадий не подлежат на хирургично лечение, но може и да има изключение в някои случаи.
• ER- позитивните тумори се третират с ароматазни инхибитори, tamoxifen или fulvestrant. В някои случаи тези медикаменти се прилагат в комбинация с тергатна терпаия като циклин-зависима киназни 4/6 (CDK4/6) инхибитори (palbociclib, ribociclib и abemaciclib) или механистичен таргет на рапамицин (mTOR) инхибитори (everolimus).
• ER- негативните и ЕR- позитивните тумори, които са развили резистентност към хормонотерапията, се лекуват с capecitabine, vinorelbine или eribulin. Може да се приложи и таксан или антрациклин.
• За ER-негативни и ER-позитивни тумори , които са резистентни към хормонална терапия, се прилага химиотерапия с capecitabine, vinerelbin или eribulin. В някои случаи тези лекарства се комбинират с таргетна терапия (CDK-4/6 инхибитори), като palbociclib, ribociclib или abemaciclib. Могат да се използват mTOR инхибитори (everolimus).
• За ER-негативни и ER-позитивни тумори , които са резистентни към хормонална терапия, се прилага химиотерапия с capecitabine, vinerelbin или eribulin. Може да се използва таксан или медикаменти от групата на антрациклините.
• HER-2 позитивните тумори се третират с trastuzumab и pertuzumab, в комбинация с химиотерапия (capecitabin, docetaxel, paclitaxel или vinorelbin). По-късно може да си прилага trastuzumab emtansine (T-DM1), trastuzumab, в комбинация с lapatinib. Lapatinib може да се използва и заедно с capecitabine, trastuzumab и др.
• Bevacizumab може да се използва с химиотерапия, но има слаби предимства и не подобрява преживяемостта. Olaparib и talazoparib са нови таргетни терапии, които се използват в лечението на BRCA- асоциирания рак на гърдата (т.е наследствения карцином).

Действия при ранен рак на гърдата след лечението
• Контролни прегледи се извършват на всеки 3-4 месеца за първите 2 години след приключване на лечението и 6-8 месеца за следващите 5 години.
• Прави се мамография всяка година,при някои пациенти се прави ЯМР и ехография. Пациентите на хормонална терапия се мониторират за странични ефекти.

Какво представлява ракът на гърдата ?
Карциномът на гърдата е вид рак, който се развива от клетките на млечната жлеза. Най-често произлизат от дуктуса (тръби, които осигуряват транспорта на млякото до зърното) или лобулите (жлезите, които произвеждат кърма) . Може да се развие и при мъже, макар и рядко.

Ракът на гърдата се категоризира по това дали е инвазивен или не.

Неинвазивен карцином (in situ)
Дуктален карцином in situ е премалигнена лезия – все още не става въпрос за рак, но може да стане инвазивен и да прогресира. При този вид раковите клетки са разположени в дуктоса, но не са преминали границите му и не е засегната здравата тъкан на жлезата.
Лобуларна неоплазия (по-рано наричана лобуларен карцином in situ) е, когато клетките, които тапицират лобулите, са променени. Това е индикация, че има повишен риск от развиване на рак на гърдата. Лобуларната неоплазия не е рак и въпреки че тези пациенти се следят често, много малка част от тях развиват рак на гърдата.

Инвазивен карцином
Инвазивен карцином е, когато ракът се разпространява извън дуктусите (инвазивен дуктален карцином) или лобулите (инвазивен лобуларен карцином). Те от своя страна се класифицират допълнително хистологично; примери : тубуларен, муцинозен, медуларен и папиларен.
Карциномът на гърдата се класифицира според напредналостта на заболяването:

Ранен карцином на гърдата
Когато туморът не се е разпространил извън пределите на гърдата или аксиларните лимфни възли (това са стадий от 0 до IIA). Тези тумори обикновено са операбилни и хирургичното лечение е водещо. В някои случаи може да се приложи неоадювантна (преди операцията) терапия.

Локално авансирал рак на гърдата
За локално авансирал карцином говорим тогава, когато туморът се е разпространил от гърдата към намиращи се наблизо здрави тъкани или лимфни възли (стадий IIB и III). При голяма част от пациентите лечението започва със системна терапия. В зависимост до колко се е разпространил, туморът може да бъде операбилен или неоперабилен.

Метастатичен рак на гърдата
Метастатичен рак е тогава, когато карциномът е засегнал костите, белите дробове, черния дроб и други отдалечени части на тялото. Туморите, намиращи се далече от първичния карцином, се наричат метастази. Метастатичния стадий не може да бъде излекуван, но подлежи на терпаия.
Подтипове рак на гърдата, в зависимост от хормонални рецептори и HER2 експресия.
Растежът на някои тумори се стимулира от женските полови хормони – естроген и прогестерон. Важно е да се установи дали туморът има естрогени рецептори (ER) или прогестерониви (PgR), тъй като позитивните карциноми могат да бъдат лекувани с лекарства ,подтискащи хормоните.
HER2 (рецептор за човешки растежен фактор) е също рецептор, който участва растежа на клетките и се открива в 20% от случаите. Тумори с високи нива на HER2 могат да се лекуват с анти-HER2 терапия.
Тумори, които нямат високи нива на ER, PgR и HER2 се наричат тройно отрицателни.
Туморите могат да бъдат класифицирани в подтипове, съгласно хормоналните и HER2 рецепторите. Луминален –A (ER и PgR позитивни, но HER2 негативни), луминален – B (ER и/или PgR позитивни и HER2 позитивни или отрицателни тумори), HER2 свръхекспресиращи (ER и PgR негативни, HER2 позитивни) и тройно негативни.
Повече информация за влиянието на тези рецептори ще бъде описана в главата : „Как се определя лечението?“ .

Симптоми при рак на гърдата
• Подутина в гърдата
• Промяна в размерите и формата на гърдата
• Вдлъбване на кожата или задебеляване на млечната жлеза
• Преобърнато зърно
• Почервеняване на зърното
• Ексудация от зърното
• Подуване или оток в подмишницата
• Болка или дискомфорт в гърдата, която не преминава
• Почервеняла кожа
• Задебеляване и загрубяване на кожата
Трябва да посетите лекаря, ако забележите някои от тези симптоми. Важно е да се отбележи, че тези симптоми могат да бъдат предизвикани от друи заболявания.
Определени симптоми могат да индикират присъствието на метастази- подуване или оток в подмишницата, подуване на лимфните възли около гърдата и ключиците. Болки в костите или чести фрактури предполагат метастази там. Задухът, чести респираторни инфекции и кашлица говорят за белодробни метастази. Важно е да запазите самообладание при тези симптоми, тъй като те могат да бъдат предизвикани от други заболявания, но трябва да съобщите на лекаря за тях.
Колко често се среща ракът на гърдата?
В развитите страни 1 от 8 жени развива рак на гърдата. В Европа се поставя диагнозата на всеки 2 минути, а на всеки 6 минути загива пациент. Ракът на гърдата се проявява най-често при жени в напреднала възраст, като повечето са над 50 г. по време на поставяне на диагнозата. Този тип заболяване се среща рядко у мъже. Те заемат 1% от всички случаи.
Честотата на заболяването варира в различните географски райони. Най-високите честоти са в западна Европа и Сащ, а най-ниските - в Африка и Азия. По-високата честота в развитите страни говори за наличието на повече рискови фактори.

Какво предизвиква карциномът на гърдата?
Точната причина, поради която хората се разболяват е неизяснена, но са индентифицирани определени рискови фактори. Важно е да се запомни, че наличието на рискови фактори само повишава риска от развиване на карцином, а не означава, че непремено ще се разболеете. Обратно, ако нямате рискови фактори, не сте застраховани от разболяване.
Най-важните рискови фактори :
• Женски пол
• Възраст
• Генетично предразположение (данни за членове от семейството с рак на гърдата и развиването на определени мутации)
• Излагане на естрогени
• Излагане на йонизираща радиация
• История на атипична аплазия
• Липса на деца и бременности
• Наднормено тегло
• Алкохол
Фамилната история играе много важна роля в това дали една жена ще развие рак на гърдата. Близък роднина (родител, дете, сестра), който е развил рак на гърдата, неговите преки роднини по пряка линия,имат дава пъти по-голям риск за развиване на рак на гърдата, сравнени с жени от здрави семейства. Рискът се покачва трикратно, ако роднината е развила рак на гърдата преди менопауза.
BRCA мутация
Около 5 % от всички случаи и 25 % при пациенти с фамилен рак се установяват мутации в BRCA1 и BRCA2. Жена носителка на BRCA1 има 65.95% риск от развитие на рак на млечната жлеза. Лекарят ще прецени дали да изпрати пациентката за генетичен тест след снемане на фамилната анамнеза. Ако се установи мутация в един от двата гена се обсъжда с лекар редуциране на риска чрез двойна мастектомия и салпингоорфоектомия ( премахване на яйчниците и Фалопиевите тръби).На жени, които отказват операция, се предлага изследване на всеки 6-12 месеца след 25 годишна възраст. Изследванията включват ЯМР на всеки 12 месеца и мамография от 30 годишна възраст на всеки 12 месеца.

Поставянето на диагнозата включва : физикален преглед, образна диагностика и биопсия.
Физикален преглед
Лекарят преглежда гърдите и лимфните възли, задава въпрос за фамилна история за рак на гърдата и за менструалния цикъл. Може да се вземе кръв за рутинни тестове. При съмнение за тумор пациентът се насочва от специалиста към образна диагностика.
Образна диагностика
Използваните методи за диагностициране на карцином на млечната жлеза включват : мамография, ЯМР и ехография.
• Ехография: ултразвук с високочестотни звукови вълни, чрез които се пресъздава образа на тялото. При провеждане на прегледа лекарят използва трансдюсер, който се поставя върху гърдите и лимфните възли. Ехографията може да покаже дали бучката (подутината) е солидна или е киста, пълна с течност. 

• Мамография: рентгенологичен метод, който използва ниски дози радиация за изобразяване на гърдите и евентуалните промени. Всяка една от гърдите се поставя върху машината и се притискат леко от две повърхности, за да излезе точен образ. Ако резултатите не са достатъчно убедителни, изследването продължава.
• ЯМР: ядрено-магнитният резонанс е метод, който изобразява човешкото тяло чрез генериране на електромагнитни полета. Представлява голяма тръба, съдържаща големи магнити. Пациентът лежи в тръбата между 15 и 90 минути. Това не е рутинно изследване и се ползва най-вече при пациенти, които имат установена BRCA мутация, имат гръдни импланти и др. Използва се и при проверяване на отговора на тумора след лечение.
Биопсия
При съмнение за злокачествено образувание се извършва биопсия на тумора преди планирането на лечението. Биопсията дава информация на специалиста за вида на карцинома и за определяне на най-доброто лечение. Биопсията се взима с игла, обикновено под ехографски контрол (понякога с мамограф, когато находката не се вижда с ултразвук), за да бъде сигурно, че се взима тъкан от правилното място. По време на биопсията може да се постави маркер, който помага на хирурзите да отстранят тумора.

Как се определя лечението?
След поставяне на диагнозата, заболяването на пациента се разглежда от онкокомисия.
Лечението зависи от няколко фактора- степен на напредналост на заболяването, вида на карцинома и оценка на рисковете за здравето. Онкокомисията се състои от хирург, лъчетерапевт и медицински онколог, радиолог и патолог.

Стадирането е важен етап, от който зависи какво лечение ще се назначи. Стадирането служи за описване на размерите, позицията на тумора и евентуалното му разпространение. Стадирането включва физикалния преглед, изследвания на кръвта и резултатите от образната диагностика. Може да се наложи да се проведат допълнителни изследвания като компютърна томография (CT) на гръден кош, ЯМР на корем и ултразвук, както и позитрон емисионна компютърна томография(PET).
• Скенер (компютърна томография) –вид рентгеново изследване, което дава възможност на специалиста да види вътрешните органи на различни срезове.
• ЯМР- използва магнитни полета и радио вълни за изобразяването на вътрешността на тялото
• Сцинтиграфия на кости – инжектира се малка доза през вена на радиоактивно вещество, което позволява на специалиста да разгледа костите на пациента за промени в тях.
• PET- скенер – използва се вещество с ниска доза радиация. Този метод се използва за откриване на малки метастази и други промени, които не могат да бъдат открити от CT или ЯМР.
Хирургичното стадиране се основава на тъканите, премахнати след операцията.

При стадирането на карцинома се използват букви и римски цифри. При рака на гърдата има пет стадия, изобразявани с римските цифри 0 –IV. Колкото по-ранен е стадият, толкова е по-добра прогнозата. Системата TNM включва:
• Големина на тумора – Т
• Ако са засегнати лимфни възли – N
• Ако има метастази – М

Биопсия на лимфни възли
Биопсията на лимфните възли е важна част от стадирането на заболяването. Тънкоиглена аспирация на подозрителни лимфни възли се използва за потвърждаване или отхвърляне на лимфни метастази. За да се оцени степента на въвличане на лимфните възли, се прави биопсия на сентинелните лимфни възли (това са лимфни възли, които е най- вероятно да бъдат засегнати първи от карцинома).

Стадирането е подробно описано по-долу. Лекарят ще определи към коя група спадате.

Стадий 0. Неинвазивен тумор, ограничен в гърдата.(TIsN0M0)

Стадий I. Туморът е малък и ограничен в гърдата или засяга сентинелни лимфни възли.
Стадий IA. Тъморът не е по-голям от 20 мм в диаметър и е ограничен в гърдата. (T1N0M0)
Стадий IB. Няма доказателства за първичен тумор (Т0) или туморът не е по-голям от 20 мм в диаметър (Т1), но има микрометастази не по-големи от 2 мм в аксиларните (подмишнични) лимфни възли, намиращи се от същата страна на засегнатата гърда (ипсилатерални). Лимфните възли са подвижни (N1); няма метастази (М0).

Стадий II. Туморът е в гърдата и/или в околните лимфни възли.
Стадий IIA. Няма доказателства за първичен тумор (Т0) или туморът не е по-голям от 20 мм в диаметър (Т1), но има метастази в ипсилатералните аксиларни лимфни възли и лимфните възли са подвижни (N1). Няма далечни метастази (М0)
Туморът е по-голям от 20 мм , но не по-голям от 50 мм в диаметър (Т2) и е ограничен в гърдата (N0); няма далечни метастази (M0)
Стадий IIB. Туморът е по-голям от 20 мм , но не по-голям от 50 мм в диаметър (Т2), има метастази в ипсилатералните аксиларни лимфни възли и лимфните възли са подвижни (N1). Няма далечни метастази (М0).
Туморът е по-голям от 50 мм в диаметър (Т3) и е ограничен в гърдата (N0); няма далечни метастази (М0)

Стадий III. Туморът се е разпространил до лимфните възли на гърдата, кожата на гърдата или гръдната стена
Стадий IIIA. Няма доказателства за първичен тумор (Т0) или туморът не е по-голям от 20 мм в диаметър (Т1) или туморът е по-голям от 20 мм , но не по-голям от 50 мм в диаметър (Т2) или туморът е по-голям от 50 мм в диаметър (Т3), има аксиларни ипсилатерални лимфни метастази и лимфните възли са твърди и неподвижни (N2); няма далечни метастази (М0).
Туморът е по-голям от 50 мм в диаметър (Т3), има метастази в ипсилатералните аксиларни лимфни възли и лимфните възли са подвижни (N1); няма далечни метастази (М0)
Стадий IIIB. Туморът може да е с всякакъв размер и е засегнал гръдната стена и/или кожата на гърдата (Т4), не са засегнати лимфни възли (N0) или има метастази в ипсилатералните аксиларни лимфни възли и лимфните възли са подвижни (N1), или лимфните възли са твърди и неподвижни (N2); няма далечни метастази (M0)
Стадий IIIC. Тумор във всякакъв стадий (T1 – T4), засегнати са аксиларни ипсилатерални лимфни възли трето ниво, ипсилатерлани лимфни възли в гърдата или ипсилатерални надключични лимфни възли (N2 или N3); няма далечни метастази (М0).

Стадий IV. Туморът се е разпространил до други части на тялото (всяко Т, всяко N и М1)

При лечението на карцинома на млечната жлеза се взимат предвид множество фактори. Някои от тях се определят от биопсията, но други могат да се определят само след операция и изследване на отстранения материал.

Хистология
Хистологията дава информация от кои структури точно е произлязъл туморът (дуктуси и лобули) и дали карциномът е инвазивен или неинвазивен. Може да докаже и някои от по-редките подтипове рак:
• Тубуларен карцином. Малки по размери и са оформени от структури, наподобяващи тръбички. Клетките са високо диференцирани, т.е наподобяват нормалните клетки и нарастват бавно.
• Муцинозните тумори са изградени от абнормални клетки, които „плуват“ в муцин (това е основна съставка на слузта - мукус)
• Медуларните тумори са меки, месести маси, които нарастват бавно и нямат тенденция за разпространяване извън гърдата.
• Папиларните тумори са изградени от малки пръстоподобни структури. Те са средно диференцирани, което означава, че клетките им не приличат на нормалните и те се делят и растат малко по-бързо от нормалните.

Степени на диференциране
Диференцираността определя доколко раковите клетки наподобяват нормалните клетки, от които са произлезли. Има високо (приличат на нормални клетки) , средно (различават се от нормалните, но имат сходни черти) и ниско диференцирани ракови клетки ( не се открива никаква прилика с нормалните клетки). Колкото по-високо диференцирани са клетките, толкова туморът е по-малко агресивен и обратното.

Хормонален рецептурен статус и HER2 генна експресия.
Естроген и прогестерон са полови хормони, които присъстват повече у жени и в малки количества при мъже. Растежът на някои тумори на гърдата може да зависи от доставката на естроген и/или прогестерон. Този тип ракови клетки имат рецептори за полови хормони по повърхността си, към които се прикрепят естроген и/или прогестерон и по този начин стимулират растежа. Тумори с експресия на естроген рецептори се наричат ER- позитивни и могат да бъдат лекувани с лекарства ,които намаляват снабдяването на клетките с естроген. Медикаментите действат върху самите рецептори или премахват хормоните от кръвния ток.
HER2 се експресират на повърхността на всички здрави клетки и участват в нормалните процеси на растеж и делене. Около 20% от карциномите на млечната жлеза имат абнормално високи нива на HER2 рецептори. Тези тумори се наричат HER2- позитивни и имат тендеция към по-бързо нарастване, сравнени с HER2-негативните тумори. Лечението на тези тумори включва лекарства, които блокират HER2 рецепторите и забавят растежа на карцинома.
HER2 и хормоналните рецептори играят важна роля при определяне на лечението.
Хормоналната рецепторна и HER2 експресия се установяват с научен метод, наречен имунохистохимия. Върху биопсията от тумора се нанасят химикали, с помощта на които се отчита резултата. Съществува и друг начин за изследване, наречен in situ хибридизация, чрез които се локализират специфични гени, позволявайки на специалиста да разбере дали има допълнителни генни копия на HER2 рецепторите. Експресията на хормонални рецептори и HER2 рецептори не са разположени равномерно в тумора, поради което задължително се прави второ изследване на отстранените тъкани след операцията.

Пролиферационни маркери
Други маркери също могат да бъдат изследвани от биопсията или от тъканите, премахнати след операцията. Примерно KI-67 е протеин, намиращ се в клетки, които се делят, но не и когато „почиват“. Следователно, ако KI-67 е висок и присъства в много клетки, туморът нараства бързо.
Профил на генната експресия показва отличителни гени на тумора и може да се използва за определяне на риска на пациента. Използването им варира в различните страни поради икономически съображения.
Подтипове карциноми
Ракът на гърдата може да бъде разделен на подтипове, съгласно биомаркерите. Тези субтипове са описани в таблицата и дават информация на клинициста за лечение и прогноза.

Лечението зависи от размера, локализацията, броя на туморите и патологията (подтип, степен на диференцираност и присъствието на биомаркери), както и от възрастта на пациента и общото здравословно състояние. Лекарят обсъжда с пациента изборът на лечение и се съобразява с неговото желание.
Едно от най-важните решения, които пациентът взима, е къде ще се лекува. Лекуването от мултидисциплинарен екип е по-надежно, отколкото при един единствен специалист.

Хирургия
Прилагат се два вида операции при рак на гърдата. Едната е консервираща (органо съхраняваща) операция, при която се отстранява тумора, но се запазва максимално гърдата. Другата е мастектомия, при която се премахва цялата гърда. Ако аксиларните лимфни възли не са засегнати, се прилага биопсия на сентинелни лимфни възли. Тази биопсия се взима от лимфните възли, в които туморът би се разпространил най- напред. След нея, ако не се открие рак в сентинелните лимфни възли, не се премахват другите, но ако има присъствие на ракови клетки се премахват и аксиларните (подмишничните) лимфни възли (нарича се аксиларна дисекция). На пациентите, при които се извършва мастектомия, се предлага реконструктивна операция веднага или отложена във времето, освен при случаите на инфламаторен карцином.

Лъчетерапия
Лъчетерапията е метод на лечение, който използва йонизираща радиация, която облъчва тумора, уврежда неговата ДНК и раковите клетки умират. Прилага се след консервираща (органо съхраняваща) операция, която е запазила засегнатата гърда и в някои случаи след мастектомия. При пациенти с локално авансирало заболяване, чийто тумор не може да бъде опериран , лъчетерапията е метод на избор, с който се редуцира размера на карцинома и го прави операбилен. Използва се и при пациенти с метастази, като има за цел да намали симптомите и да подобри качеството на живот.
Лъчетерапия на цялата гърда се прилага след консервираща операция. При пациенти с висок риск от рецидив, преминали облъчване на цялата гърда, се използва нискодозова радиация на мястото, където туморът се е намирал. Използва се и друга техника, наречена брахитерапия. При нея се поставя радиоактивен източник в гърдата, който действа локално и ограничено около мястото на тумора. Пациенти с нискък риск от рецидив се подлагат на частично облъчване на гърдата. Този метод е с по-малко странични ефекти и не облъчва сърцето и белите дробове.
Системна терапия
Има различни видове системна терапия, която се прилага в зависимост от биологията на тумора и стадия.

Химиотерапия
Химиотерапията унищожава раковите клетки и се използва при тройнонегативни тумори, HER2 позитивни и луминален тип Б карциноми. Прилага се на 1-3 седмици интравенозно. При някои пациенти може да се прилага и орална химиотерапия след интравенозна.

Хормонална терапия
Хормоналната терапия има за цел да подтисне доставката на естроген и прогестерон до туморите, които имат рецептори за хормоните. Това е водещото лечение при ER-позитивните тумори, наричани още хормонозависими карциноми. Има различни видове хормонална терапия, която се прилага орално или чрез инжекция.
• Селективните естрогенови модулатори блокират естрогенните рецептори в млечната жлеза и по този начин пречат на естрогена да се свърже с рецепторите. Tamoxifen е такъв тип лекарство.
• Селективни естрогенови долнорегулатори , като fulvestrant, действат подобно на селективните модулатори, но намаляват и броя на рецепторите.
• Подтискане на яйчниковата ендокринна функция с аналози на гонадотропин релийзинг хормон се предлага при пременопаузални жени. Той намалява продукцията на естрогени от яйчника.
• Ароматазни инхибитори намаляват синтеза на естрогени в тъканите и органите, където има ензима ароматаза. Подходящ е при жени след менопауза. Anastrozole, letrozole и Еxamestane са примери за ароматазни инхибитори.

Таргетна терапия
Таргетната терапия се състои от медикаменти, които блокират различни сигнални пътища, чрез които раковите клетки се делят и нарастват. При лечението на карцинома на гърдата се използват следните таргетни терапии:
• Анти-HER2 медикаменти, които блокират HER2 рецепторните сигнали, като по този начин намаляват делителните и растежните способности на раковите клетки. Trastuzumab, lapatinib, pertuzumab и trastuzumab emtansine (TDM-1) са медикаментите, които се използват.
• Ихибитори на циклин-зависимите кинази 4/6 (CDK 4/6) намаляват клетъчното делене и растеж. Palbociclib, ribociclib и abemaciclib се използват при лечението на рак на гърдата.
• Инхибитори на механистичната мишена на rapamycin (mTOR) , блокират mTOR сигналите и редуцират растежа и деленето. Everolimus e медикаментът, който се използва.
• Инхибитори на поли АДФ-рибоза полимераза (PARP) затрудняват поправянето на ДНК в туморните клетки .Туморните клетки с увредена ДНК загиват. Olaparib и talazoparib са нови PARP и се използват при лечението на пациенти с BRCA мутации.
• Инхибитори на васкуларния ендотелен растежен фактор (VEGF) превентират образуването на нови кръвоносни съдове в тумора и с недостатъчно кръвоснабдяване, което доставя кислород и нутриенти, раковите клетки загиват. Bevacizumab е такъв медикамент.

Други лечения
Пациенти с костни метастази се лекуват с бифосфонати или denusomab, които правят костите по-издръжливи и превантират фрактури от метастазите. Към тях се прибавят и допълнителното приемане на калций и витамин D. Бифосфонатите могат да се използват след операцията, защото редуцират риска от рецидив.

Хирургия
Целта на хирургията в този стадий е да премахне тумора и да докаже, че е неинвазивен. Екипът отстранява тумора, заедно със здрава тъкан, за да намали риска от рецидив.
Неинвазивният карцином може да се лекува с мастектомия или консервираща операция. Реконструкция се предлага при жени, подложили се на мастектомия, освен ако няма клинична контраиндикация. Реконструкцията на гърдата повишава самочуствието на пациентите и не пречи на мониторирането за рецидив.
Основното лечение за неинвазивен карцином е хирургичното отстраняване.

Лъчетерапия
След консервираща операция на гърдата се облъчва цялата гърда, за да намали риска за рецидив. Ако пациентът е преминал мастектомия с премахване на неинвазивен карцином, не се прави лъчетерапия.

Системна терапия
Ако туморът е ER-позитивен и е преминала косервираща операция, се прилага tamoxifen или ароматазен инхибитор за намаляване на риска от рецидив. Ако пациентът е преминал мастектомия и ракът е естроген позитивен, се прави хормонална терапия само при висок риск от рецидив.

Хирургия и лъчетерапия
Целта на хирургията в този стадий е да премахне тумора чрез мастектомия или консервираща операция. След органосъхраняваща операция се прилага лъчетерапия, тъй като намалява риска от рецидив. Повечето пациенти се подлагат на облъчване на цялата гърда, а ако рискът от рецидив е малък- може на нискодозово лъчение в предишното място на тумора. Лъчетерапия след мастектомия се извършва, когато са засегнати аксиларните лимфни възли или ако рискът за рецидив е висок.

Адювантно системно лечение
След операция много от пациентите получават адювантно (следоперативно) системно лечение. Лечението се определя от ER и HER2 статуса, както и от KI-67, рисковете и ползите и личната преференция на пациента. Адювантното лечение обикновено започва между 2 и 6 седмици след хирургичната намеса и могат да се използват различни видове терапии.
Повечето пациенти с ранен инвазивен карцином са показани за адювантна терапия.

Неоадювантна системна терапия
При някои пациенти с големи размери на тумора (повече от 2 см в диаметър) или въвлечени лимфни възли, могат да получат неоадювантно (преди операцията) системно лечение. Целта е намаляване размера на тумора и повишаване на шанса за благопрятен ефект от операцията, както и да намали обема на операцията с цел консервиране на повече тъкани за по-добър козметичен и/или функционален резултат. За неоадювантна терапия могат да бъдат използвани следните видове терапии:

Хормонална (ендокринна) терапия
Всички пациенти с ER-позитивни тумори са показани за хормонална терапия. При жени преди менопаузата се използва медикамента tamoxifen за 5 до 10 г при адювантна терапия. Това може да се промени след 5 г ,ако настъпи менопауза и се преминава към ароматазен инхибитор. Подтискане на яйчниковата фукнция с агонист на гонадотропин релийзинг хормона се предлага при пациентки в менопауза или аблация на яйчниците се предлага и при пациентки в менопауза.пременопауза, в комбинация с tamoxifen или ароматазен инхибитор.

Химиотерапия
Химиотерапията при рак на гърдата включва медикаменти от групата на антрациклините (doxorubicin, epirubicin) и/или таксани (paclitaxel , docetaxel) , които се използват последователно за 12 до 24 седмици. При някои пациенти комбинацията от cyclophosphamide, methotrexate и 5-флоуроурацил може да се използва и показва добри резултати. При пациенти с агресивни тумори терапията може да се извършва на 2 седмици , вместо стандартните 3 седмици. Таксаните се ползват при пациенти, които не са показани за антрациклини. Химиотерапията се препоръчва при тройнонегативни тумори, HER2- позитивни и негативни.

Анти-HER2 терапия
Анти-HER2 терапията включва trastuzumab, приложен интравенозно или подкожно, както и химиотерапия. Trastuzumab е подходящ за пациенти с HER2- позитивни тумори. Прилага се след адювантна и неоадювантна химиотерапия, операция, лъчетерапия, както и в комбинация с неоадювантна терапия при големи тумори. Оптималната продължителност на лечението с trastuzumab се счита 1 година. Trastuzumab не се прилага едновременно с антрациклини, поради нежелани ефекти върху сърцето, но може да се прилагат последователно. Таксаните могат да се прилагат заедно с trastuzomab. При някои пациенти с по-висок риск може да се използва комбинация от трастузумаб и пертузумаб. На някои пациенти може също да бъде предложена година на лечение с новата анти-HER2 терапия нератиниб след приключване на трастузумаб.

В повечето случаи се използва комбинация от хирургия, лъчетерапия и системна терапия.
Системна терапия
Неоадювантна терапия при локално авансирало заболяване
Първата стъпка е лечение със системна терапия, с цел намаляване размерите на тумора и успешното му хирургично отстраняване. Най-общо терапиите, използвани при ранен стадий, са подобни и тук. Първо обикновено е системната терапия, следва лъчетерапия и операция. Поведението в този стадий от страна на клиницистите често е агресивно.
В таблицата долу са дадени различните варианти за неоадювантна терапия.

Пациенти с локално авансирало заболяване могат да се подложат на лъчетерапия като неоаювантно лечение.
След неоадювантно системно лечение, често туморът е показан за операция. Хирургичната интервенция при локално авансирало заболяване най-често е мастектомия с дисекция (отстраняване) на аксиларни лимфни възли и по-рядко консервираща операция.

След поставянето на диагнозата рак на гърдата в метастатичен стадий се извършва повторна биопсия за потвърждаване на хистологията и да се разгледат отново биомаркерите.
Целта на системната терапия е да подтисне симптомите на заболяването и да подобри качеството на живот. Това се постига най-ефективно с таргетни терапии (включително хормонална), които се използват като основно лечение. Заедно със системна терапия пациентите могат да получат лъчетерапия (за редуциране сипмтомите при костни метастази , кървенето и мозъчни метастази) или хирургия (да се премахне налягането, което оказват метастазите върху гръбначния стълб или за отстраняване на мозъчни метастази). Пациенти с чернодробни и белодробни метастази могат да бъдат лекувани с други методи като стереостатична лъчетерапия, радиоемболия и радиочестотна аблация. Последните не могат да бъдат приложени при всички пациенти и ползата им не е напълно доказана. Костно ремодулиращи вещества като бифосфонати и denusomab се прилагат, за да се намалят фрактурите на костите при метастази , както и болката.

Химиотерапия
Химиотерапията е стандартното лечение при тройнонегативните тумори при ER- и HER2- позитивни карциноми, които са развили резистентност към съответните терапии. Понякога ER-позитивни тумори налагат лечение с химиотерапия поради агресивноста им. Химиотерапията се използва при метастатично заболяване или при бързо прогресиране на заболяването. Използват се capecitebine, vinorelbine или eribulin. Таксани или антрациклини могат да се прилагат отново, ако се прилагани като неоадювантна или адювантна терапия. Има и много други избори от медикаменти и лекарят ги обсъжда с пациентите. Платиневите препарати като carboplatin и cisplatin могат да се използват при тройнонегативен карцином, който е бил третиран с антрациклини.

Хормонална (ендокринна) терапия
ER-позитивни и HER2-негативни карциноми е редно винаги да се третират първоначално с ендокринна терапия: с ароматазни инхибитори, tamoxifen или fulvestrant. При жени преди менопауза подтискане на яйчниковата функция с медикаменти или хирургично се препоръчва в комбинация с ендокринна терапия. Когато е възможно хормоналната терапия се комбинира с таргетна терапия, за да подобри прогнозата, като palbociclib, ribociclib, abemaciclib или everolimus за подобряване на резултатите. Megestrol acetate и estradiol (вид естроген) са варианти за допълнителни линии на
Лечение, за да подобри прогнозата.Първа линия лечение при пациенти с ER-позитивни и HER2-позитивни тумори включва анти-HER2 терапия в комбинация с химиотерапия. След приключване на курса с химотерапия се назначава хормонална терапия като поддържащо лечение, в комбинация с анти-HER2 терапия.
Резистентност към ендокринната терапия се състои в прогресия на заболяването, въпреки приемането на ендокринно лечение. Пациенти с резистентност се насочват за химиотерапия.

Анти-HER2 терапия
Първа линия на лечение при HER2- позитивни карциноми е trastuzumab и pertuzomab в комбинация с химиотерапия (най-често docetaxel или paclitaxel). Втора линия включва T-DM1. По-нататък може да се прилага trastuzumab с други химиотерапевтици като capecitabine. Други линии за лечение могат да включват комбинации от trastuzumab с други лекарства за химиотерапия или комбинация от Lapatinib и capecitabine.

Други таргетни терапии
CDK 4/6 инхибитори (palbociclib, ribociclib и abemaciclib) са опция при ER-позитивни тумори, в комбинация с ароматозен инхибитор.
Everolimus, в комбинация с exemestane, tamoxifen или fulvestrant, са опции за жени в менопауза с ER-позитивни карциноми, които са прогресирали след прилагане на ароматазни инхибитори.
Комбинацията bevacizumab с paclitaxel или capecitabine е показана в Европа за първа линия лечение на метастатично заболяване. Не се използва рутинно, тъй като предлага позитиви само при някои пациенти.

Новите агенти  olaparib и  talazoparib са PARP инхибитори (спират действието на ензима PARP, който е отговорен за възстановяване на увреждането на единични вериги на нашата ДНК) и са алтернатива на химиотерапията при пациенти с доказани герминативни BRCA 1/2 мутации.

Пациенти с BRCA мутации
Поради повишен риск от развиване на карцином на гърдата жените, носителки на BRCA 1 и BRCA 2, имат правото да се оперират превантивно. Операцията е двойна мастектомия с последваща реконструкция на гърдите, както и билатерална слапингоорфоектомия (отстраняване на яйчниците и Фалопиевите тръби). След билатерална мастектомия рискът от развитие на карцином на гърдата е намален с 90 – 95 %. Най-общо в ранните стадии на BRAC туморите лечението е същото като при другите видове тумори на гърдата . Carboplatin се препоръчва при тройнонегативен авансирал тумор. При тройно-негативен авансирал рак на гърдата с герминативни BRCA мутации или при авансирал рак на гърдата, положителен за хормонален рецептор и HER2 отрицателен, който да се счита за неподходящ за ендокринна терапия, olaparib или talazoparib са алтернатива на химиотерапията.

Рак на гърдата и бременост
Няма контра индикация за забременяване след поставяне на диагнозата рак на гърдата. Трябва да се имат предвит няколко основни точки при взимането на такова решение, особено ако тумортът е ER- позитивен. Хормоналната терапия трябва да бъде прекъсната преди да започнат опитите за забременяване и трябва да бъде продължена след раждането и кърменето. Ако имате планове за забременяване е редно да кажете на лекаря.
Лекуването на рак на гърдата по време на бременост е много трудно и трябва да бъде провеждано от опитни специалисти. В повечето случаи не се налага аборт, тъй като премахването на плода не подобрява прогнозата на майката. Това е избор на жената и мъжа и е редно да вземат информирано решение след лекарска консултация. В зависимост от триместъра има различни видове лечение. Хирургията е безопасна във всеки един триместър. Химиотерапията е безопасна във втория и третия триместър; могат да се използват антрациклини и таксани. Хормонална терапия и анти-HER2 терапия се прилагат само и единствено след раждането. Лъчетерапията се отлага след раждането.

Млади жени
При млади пациентки лечението може да предизвика стерилитет и ниска плодовитост, както и временна менопауза. Преди назначаване на лечението лекарят обяснява опциите и страничните ефекти, с цел пациентката да вземе информирано решение. Някои форми на рак на гърдата могат да увредят плода в първия триместър и е редно да избягвате бременност. Важно е да се запомни, че липсата на менструация не изключва забременяване и е редно да ползвате котрацептиви.
Възрастни жени
Лекарите използват биологичната възраст, а не хронологичната ,при определяне на лечението. Това означава, че ако пациентката е в добро общо състояние и във форма , ще получи същото лечение като млада пациентка с пълни дози лекарства. Ако здравето е лабилно, може да се наложи адаптиране на терапията, за да се превантират рисковете.

Мъже
Почти всички карциноми на гърдата при мъже са хормоночувствителни. Туморите имат естрогенни и прогестеронови рецептори. При тройнонегативен карцином потърсете мнението на втори патолог. Подходът към лечението е идентично с това при жените. Мастектомията се извършва по-често у мъже, но е възможна консервираща операция. Tamoxifen е стандартната хормонална терапия. При метастатично заболяване се използват tamoxifen , ароматазни инхибитори и аналози на гонадотропин релийзинг хормона, както и орхиектомия (хирургично премахване на тестисите) за понижаване на нивата на андрогени в кръвта. Съвремените подходи при химиотерапия и анти-HER2 терапия са същите като при жените.

Клинични проучвания
Лекарят може да Ви предложи, ако пожелаете да участвате, в клинично проучване. Това проучване се извършва, за да :
• Изследва нови лечения
• Да преразгледа нови комбинации от вече съществуващи лекарства или да промени начина, по който се дава,т за да подобрят ефективността.
• За да сравнят ефективността на лекарствата, използвани за контролиране на симптомите
• Да се разбере как действа лечението на рака
Клиничните проучвания помагат да разберем повече за раковите заболявания и разработването на нови лечения и може да има много позитиви при взимане на участие. Ще бъдете внимателно мониториран по време и след проучването и новото лечение може да предостави повече позитиви от вече утвърдените. Важно е да се има предвид, че не всички нови лечения са по-добри от утвърдените и може да има повече странични ефекти, отколкото позитиви.
Имате правото да приемете или отхвърлите участие в клинично проучване, без последствия за Вашето лечение. Ако лекарят не Ви е предложил участие в клинично проучване, а Вие имате желание за участие, можете да го попитате дали има проучване за Вашето заболяване.

 Химиотерапия
Страничните ефекти при химиотерапия са различни и зависят от лекарствата и дозите, които се прилагат. Можете да получите някои от нежеланите реакции, но е много малко вероятно да развиете всичките. Пациенти, които получават комбинация от различни лекарства е по-вероятно да развият повече странични реакции, сравнени с пациенти, които се лекуват с едно лекарство. Основните части на тялото, които се засягат от химиотерапията са тези, при които има естествено повишено делене на клетките (костен мозък, космени фоликули, храносмилателната система, лигавицата в устата). Редукцията на неутрофилните клетки (вид бели кръвни клетки) се нарича неутропения и води до по-голяма податливост към инфекции. Инцидентното изтичане на лекарството от вената (процес наречен екстравазация) може да предизвика разранявания и кожни язви; тези ефекти се предотвратяват с използването на антихистамини и кортикостероидни кремове, както и горещи накисвания във вода. Някои медикаменти могат да нарушат оплодителната способност (фертилитета) – ако се тревожите за такъв потенциален страничен ефект, говорете с лекаря.

Гаденето и повръщането са често срещани странични реакции. Има много подходи за предотвратяване и лечение на тези ефекти, поради което Ви съветваме да ги обсъдите с лекаря. Повечето странични рекации са временни и могат да бъдат контролирани с лекарства или промяна в начина на живот.

Най-често срещаните странични реакции при пациенти на анти-HER2 терапия са оплакванията от проблеми с храносмилателната система (диария, гадене, повръщане) и общи симптоми като умора и реакции на свръхчувствителност. Може да има потенциално опасни странични ефекти като сърдечни усложнения, но рискът е сведен до минимум. Избягват се режимите с лекарства, които имат висока кардиотоксичност като медикаментите от групата на антрациклините.

Много от нежеланите ефекти могат да бъдат профилактирани предварително или ефективно лекувани.

Често докладваните странични реакции при тези терапии са същите като изброените по-горе. Много от тях могат да бъдат профилактирани и лекувани ефективно, поради което е нужно да съобщите на лекаря при появата на някои от тези реакции.

Поддържащи грижи
Поддържащите грижи включват намаляване на страничните ефекти от терапията и симптомите на заболяването.
Палиативни грижи
Палиативни грижи е термин , който описва грижите, които се полагат при пациенти с напреднало заболяване. Те включват справянето със симптомите, психологична помощ за приемане на прогнозата, взимането на трудни решения.
Грижи при пациенти в края на живота си
Грижите при пациенти с неизлечим рак основно се фокусират върху облекчаване на физическата и психологическата болка (например седацията на пациент при неторелиращи болки, конвулсии и др. ). Обсъждането на този тип грижи е натоварващо за пациентите, но то трябва да бъде винаги налично за тях и близките им.

Какви са възможните странични ефекти на лечението ?
Както при всяко едно лечение и при антираковата терапия може да се появат странични ефекти. Най-често срещаните нежелани реакции са:

Умора
Много често срещана нежелана реакция, която може да е в резултат на лечението или да произхожда от самото заболяване. Лекарят може да Ви обясни стратегии за справяне и намаляване на влиянието на умората върху всекидневния живот. Те включват добър сън, здравословно хранене и физическа активност.

Лимфедем
Лимфедемът е често срещана нежелана реакция от лечението. Получава се при отстраняване на засегнати лимфни възли от подмишницата. Засяга около 25 % от пациентите с аксиларна лимфна дисекция, но при пациенти със сентинелна лимфна биопсия честотата е само 10%. Можете да понижите риска от лимфедем по следните начини:
• Подържайте нормално тегло, за да не натоварвате лимфната система.
• Използвайте оперираната ръка редовно, за да стимулирате лимфния дренаж и правете ежедневна гимнастика.
• Пазете кожата си от инфекции:
◦ Подържайте кожата влажна, за да не се напуква.
◦ Използвайте слънцезащитен крем.
◦ Ползвайте препарати против насекоми, за да избегнете ухапвания.
◦ Носете ръкавици за печка, когато готвите.
◦ Носете ръкавици при работа в градината.
Ако забележите знаци на инфекция или оток, съобщете на лекаря Ви.
След операция, засегнатата ръка може да боли и да има ограничени движения. Лекарят може да Ви покаже леки упражнения за раздвижване.

Лъчетерапия
Основните странични ефекти от лъчетерапията включват умора и кожно раздразнение, болки и отоци на мястото, което се облъчва. Съобщете на лекаря си при налични симптоми, тъй като съществуват възможности за превенция и лечение на нежеланите реакции. За около една година след лечение се избягва излагане на слънце. При лъчелечение на гърдата се облъчват и някои вътрешни органи като сърцето и белите дробове, поради което се увеличава риска от сърдечни заболявания и белодробен карцином (особено при пушачите). Съвременната радиотерапия е понижила тези рискове.

Допълнителнта терапия с бифосфонати може да предизвика странични ефекти като грипоподобни симптоми, бъбречна токсичност и ниски калциеви нива. Рядко могат да доведат до остеонекроза (смърт на костна тъкан) на челюстта. Въпреки че не е често срещано, е важно да поддържате добра орална хигиена и леко почистване на зъбите. Denosumab също може потенциално да доведе до остеонекроза, както и ниски нива на калций и кожни инфекции.

Какво се случва след като приключа с лечението?

Рутинни прегледи
Имате възможност да обсъдите всякакви опасения с лекаря на рутинните прегледи.
След завършване на лечението, докторът ще Ви направи график за рутинни прегледи. Обикновено интервалът е на 3-4 месеца през първите 2 години, след което на всеки 6 месеца следващите 3-5 години и след това веднъж годишно. По време на прегледа лекарят ще прегледа медицинската история и ще проведе клиничен преглед. Всяка година пациентите се подлагат на контролна мамография, а при някои ЯМР и ехография.Ако приемате ароматазни инхибитори, изследвания за костната плътност ще се правят често. Базирано на резултатите от лечението лекарят ще Ви каже колко често трябва да се провеждат прегледите.

Ако имам нужда от още лечение?
Ракът, който се завръща след лечение се нарича рецидив. Новото лечение, което ще получите, зависи от степента на рецидив и предишната терапия. Когато туморът рецидивира в гърдата или околните лимфни възли, се препоръчва хирургия, последвана от лъчетерапия и/или системна терапия. Карциномите, които рецидивират в други органи, се считат за метастази и в такива случаи се провежда системна терапия – тя може да включва лекарства, с които сте били лекувани преди това (по-вероятно) или да се назначи нова терапия.

Грижа за здравето
След приключване на лечението може да се чувствате изтощени физически и емоционално. Дайте време на тялото да се възстанови и се уверете, че почивате достатъчно, но не е нужно да се ограничавате в активностите, ако се чувствате добре. Важно е да се грижите добре за себе си и да получавате подкрепата, нужна да продължите живота си. Това включва семейни активности и работа.
Здравословното хранене и движението подобряват общото здраве, форма и настроение. Физическите тренировки и поддържането на нормално тегло намалява риска от рецидив. Важно е да се започне бавно с ходене и оттам да надграждате, когато се почувствате по-добре.

Дългосрочни ефекти
След лечение на рак на гърдата може да изпитвате дългосрочни странични ефекти, в зависимост от лечението, което сте получили – например лъчетерапията може да повиши риска от сърдечни заболявания и белодробен карцином, а химиотерапията може да предизвика периферна невропатия. Тези странични ефекти могат да бъдат контролирани, поради което е важно да съобщите на лекаря за тях.
Често лечението може да предизвика ранна менопауза, заедно с всичките симптоми, свързани с промяната в хормоналните нива. Това включва топли вълни, повишено потоотделяне, вагинална сухота и загуба на интерес за секс. Менопаузата може да окаже ефект върху костната система , като участва в механизма на развитие на остеопороза. Ако ранната менопауза Ви тревожи, обсъдете го с лекаря. Хормонозаместителна терапия след лечение не се препоръчва, тъй като се смята, че повишава риска от рецидив.

Емоционална подкрепа
Нормално е чувствата да надделяват в момента на поставяне на диагнозата и по време на лечението. Ако се чувствате депресирани или тревожни, говорете с лекаря си. Той ще може да Ви насочи към съответния специалист с опит, който да Ви помогне.

Групи за подкрепа
Съществуват групи от хора, които помагат на онкоболните и техните семейства да преодолеят емоционалните, физическите и социални трудности, съпътстващи заболяването. Те могат да са локални, национални или интернационални и се заемат със задачата да информират пациентите за заболяването и начините за преодоляване на препятствията по време на лечението със съвети, насоки и емоционална подкрепа.

БЪДЕТЕ УВЕРЕНИ. БЪДЕТЕ ИНФОРМИРАНИ. ВЗЕМЕТЕ ДОБРО РЕШЕНИЕ.
Операцията реконструкция на гърда е физически и емоционално възнаграждаваща процедура, която се прилага при частично или цялостно отстранена гърда, най-често след мастектомия. Процедурата представлява комбинация от техники на пластичната хирургия, чрез които не само се създава нова гърда, но значително се подобрява външният вид на жената, нейното самочувствие и качество на живот.
С помощта на тази процедура може да се постигне относително естествен външен вид и усещане. Реконструираната гърда обаче няма да изглежда, да се усеща или да има чувствителността преди нейното отстраняване.

Обикновено реконструкцията на гърдата включва няколко процедури, които се извършват последователно на етапи. Тя може да протече едновременно с мастектомията или да се отложи до пълното възстановяване на пациента след мастектомията и другите допълнителни курсове на лечение. От значение е жената да се чувства готова за психическото и емоционално приспособяване, което реконструкцията изисква. Както при загубата на гърдата, така и при нейното възстановяване, е необходимо да се „привикне" към крайния резултат.
Реконструкцията на гърдата се постига чрез няколко реконструктивни техники, които оптимално възстановяват формата, външния вид и големината на гърдата и може да включват:
Какво представлява реконструкцията на гърдата?
Ламбо техники, при които се използва собствен мускул, мазнина и кожа, за да се създаде гръдният хълм или да се покрие гърдата
Тъканно разширяване, при което здравата кожа се издърпва до покриване на импланта
Оперативно поставяне на имплант
Присаждане и други специфични техники за създаване на зърно и ареола
В случай, че обмисляте гърда реконструкция консултацията е първата стъпка в процеса. Важно е да знаете, че въпреки че реконструкцията позволява ефективно възстановяване на женската гърда, резултатите може значително да варират. Реконструираната гърда няма да притежава същата чувствителност и ще се отличава като усещане в сравнение с естествената гърда. Разрезите, независимо дали от самата реконструкция или от мастектомията, остават забележими. Техниките, при които се използват ламба, оставят разрезни линии и при местата-донор, но те по принцип са локализирани в не толкова открити области на тялото като гърба, корема и дупето.

Реконструкцията се прилага и когато само едната гърда е отстранена. В този случай за подобряване симетрията между двете гърди (размер и позиция) се препоръчват допълнителни процедури като повдигане, намаляване или уголемяване на гърдите.
Добри кандидати за реконструкция на гърдата са жени:
• които приемат диагнозата и лечението
• без други заболявания, които биха могли да намалят ефекта от реконструкцията
• имат реалистични очаквания и позитивна нагласа що се отнася до възстановяването на гърдата и на фигурата като цяло
Откъде да започнете?
Консултацията с Вашия хирург е първата стъпка, която трябва да предприемете, за да разберете как с процедурата по изграждане на гърда ще се постигне оптимално възстановяване на пострадалата гърда. По време на консултацията трябва да бъдете осведомени за всички възможности, касаещи конкретно Вашия случай. Една консултация трябва да включва:
• обсъждане на Вашите цели и оценка на Вашето здравословно състояние
• възможностите, които реконструктивната хирургия предлага при изграждане на гърда
• очакваните резултати и вероятните рискове
• подробна информация за курса на лечение, препоръчван Ви от Вашия хирург, както и за допълнителните процедури, ако те са необходими
Вашият хирург ще отговори на всички Ваши въпроси.
Общото здравословно състояние и външният вид като цяло могат значително да повлияят на резултата от процедурата. При консултацията те внимателно ще бъдат оценени и взети предвид от Вашия хирург. За успеха на процедурата и цялостното удовлетворение от нея, Вие трябва:
• да споделите Вашите очаквания
• да разкриете подробности относно здравословното Ви състояние, приемането на лекарства, употребата на витамини, заместители на билкова основа, алкохол, цигари и наркотици
• точно да следвате инструкциите на Вашия хирург
Взимайки решението да се консултирате с хирург и да следвате неговите съвети и препоръки, Вие всъщност осигурявате Вашата собствена безопасност и успеха на процедурата.
Вашата реконструкция на гърдата
Реконструкцията на гърдата е силно индивидуална процедура. Различните техники за реконструкция на гърда предлагат различни предимства. При избора на подходящ курс на лечение се взимат предвид анатомията на пациента, неговите предпочитания и препоръките на хирурга.
За жените, които избират реконструкция, има нови хирургически процедури, които са по-бързи и по-лесни, като обикновено дават добри резултати. Една от тези нови хирургически техники се нарича ЕДНОЕТАПНА реконструкция на гърдите.
Процедурата става все по-популярна сред хирурзите, тъй като при нея пациентките претърпяват само една операция за реконструкция на гърдите им, вместо две или повече

КАК СЕ ИЗВЪРШВА:
Комбиниран разширител/гръден имплант, се поставя в гръдния кош по време на мастектомията. Устройството има малка тръбичка за пълнене и купол, който се поставя в близост до импланта. В продължение на седмици или месеци в него се инжектира физиологичен разтвор с цел разширяване и растеж на тъкан. След достигане на желания размер, тръбичката и куполът могат да бъдат отстранени с елементарна процедура в лекарския кабинет, а имплантът остава на място.
Реконструкция на гърдата може да се направи по време на мастектомията. Това се нарича незабавна реконструкция. Или може да бъде направена месеци, или дори години след мастектомията. Това се нарича късна реконструкция. В зависимост от личните Ви обстоятелства Вие и Вашият хирург ще решите кой метод е най-добър за Вас.
НЕЗАБАВНА РЕКОНСТРУКЦИЯ:
Предимството на незабавната реконструкция е, че Вашата гърда бива възстановена по време на мастектомията. Ето защо Вие имате само една операция и един възстановителен период. Това означава, че можете да избегнете преживяването да останете само с една гърда или без гърди.
КЪСНА РЕКОНСТРУКЦИЯ:
Предимството на късната реконструкция е, че Ви позволява най-напред да се фокусирате върху възстановяването си от рака и да си възвърнете силите. Късната реконструкция Ви дава и повече време да обмислите алтернативите и да вземете добре информирано решение относно реконструкцията на гърдите.
Има различни начини за реконструкция на Вашите гърди. Методът, който Вие и Вашият лекар ще изберете, ще се основава на няколко фактора, а именно:
- Вашето здраве и начин на живот
- Типа на Вашето тяло
- Големината на гърдите Ви
- Вашия личен избор
- Количеството останала кожа и тъкан.
Реконструкция на гърдите може да бъде направена с използване на тъкан от Вашето тяло, с използване на гръдни импланти или с комбинация от Ваша тъкан и гръдни импланти.
ИЗПОЛЗВАНЕ НА СОБСТВЕНА ТЪКАН ЗА РЕКОНСТРУКЦИЯ НА ГЪРДАТА:
Капаче от широкия гръбен мускул
Един от методите за реконструкция на гърдата с Ваша собствена тъкан се нарича “капаче от широкия гръбен мускул”. По време на тази процедура се взема част от кожата и мускула от гърба или от подмишницата и се поставя в зоната на гърдата, където се използва за нейната реконструкция. Кожата и мускулът от гърба обикновено са много тънки, този метод понякога се използва за придаване на по- естествен вид и форма на новата гърда.
Капаче TRAM:
Друг начин за реконструкция на гърдата с Ваша собствена тъкан се нарича “капаче TRAM”. При тази процедура от зоната на стомаха се взема мазнина и мускул и се поставя в зоната на гръдния кош за реконструкция на гърдата. Понякога е възможно запазване на кръвоснабдяването и връзката със стомашната област. Когато това не е възможно, кръвоносните съдове от стомашната тъкан трябва да бъдат свързани към областта на гръдния кош чрез микрохирургия.
Капаче DIEP:
Друг метод за реконструкция на гърдата с Ваша собствена тъкан се нарича “капаче DIEP”. DIEP (дълбок долен епигастрален перфоратор) е подобен на процедурата TRAM, но не се взема мускул, а само кожа, мазнина и кръвоносни съдове от стомашната област.
По време на мастектомията хирургът отстранява кожата и тъканта на гърдата, оставяйки тъканите на гръдния кош плоски и опънати. Преди да се постави траен имплант, тъканта на гърдата трябва да бъде разтегната, за да му се направи място. Тази процедура се нарича разширяване на тъканта. Тя може да бъде извършена на два или на един етап.
Д В У Е Т А П Н А РЕКОНСТРУКЦИЯ НА ГЪРДАТА
Двуетапната реконструкция на гърдата с импланти е много популярна възможност. Тази процедура може да се извърши или по време на мастектомията, или на по-късен етап (късна).

КАК СЕ ИЗВЪРШВА:
Първи етап: В гръдния кош се поставя временен разширител на гръдната тъкан. В продължение на няколко седмици Вашият хирург постепенно напълва разширителя с физиологичен разтвор, който е подобен на солена вода. По време на този процес Вашата кожа постепенно се разтяга и расте, за да направи място на имплантите. Вашето тяло бавно се приспособява към нарастването на импланта по същия начин, както женското тяло се приспособява към постепенното нарастване на корема по време на бременност.
Втори етап: След като джобът с форма на гърда бъде формиран, тъканният разширител се изважда и в джоба се поставя гръден имплант. При реконструкция след мастектомия гръдният имплант най-често се поставя подмускулно. Операцията за замяна на тъканния разширител с гръден имплант (размяна на импланти) обикновено се извършва под обща анестезия в операционна зала. Тя може да изисква кратък болничен престой или да бъде извършена амбулаторно.
Техниките, при които се използват ламба, водят до по-естествено усещане на гърдата и се прилагат, когато останалите след мастектомията тъкан и мускул са незначителни. Разрезните линии са забележими както на реконструираната гърда, така и на местата-донор. Възстановяването е по-продължително. Съществува и вероятност от частична или пълна загуба на ламбото в следствие на недобро заздравяване.
Понякога след мастектомията остава тъкан от гръдната стена, достатъчна да покрие импланта. Поставянето на имплант почти винаги изисква ламбо техники или тъканно разширяване. При реконструкцията чрез тъканно разширяване, възстановяването е по-лесно, но самият реконструктивен процес е по-дълъг. След поставянето на експандера (разширителя) е необходимо той да се пълни неколкократно чрез вътрешна клапа, което осигурява постепенното разширяване на тъканта и създаването на здрава тъкан. Това налага посещения при Вашия хирург в разстояние на повече от 4-5 месеца. Ако експандерът не служи като постоянен имплант, след изпълнение на неговата функция той се отстранява чрез оперативна намеса.
Реконструкцията на гърдата завършва с реконструкция на зърното и ареолата
Реконструкцията може да се извърши еднократно или на няколко етапа в зависимост от използваните техники за реконструкция на гърда, предприетото лечение и времевите рамки, в които искате да постигнете желаните резултати. Цялостната реконструкция обикновено се постига чрез множество процедури в продължение на няколко месеца.
Подготовка за операцията
Вашият хирург ще Ви разясни процедурата. Преди самата операция ще Ви бъдат дадени специфични напътствия при реконструкция на гърда, които ще включват:
• предоперативни напътствия, диагностични тестове и лекарства
• инструкции и лекарства за деня на самата операция
• специфична информация, свързана с избраната упойка
Ще бъдете помолени да подпишете формуляр (информирано съгласие), с който уверявате Вашия хирург, че напълно разбирате лечението, на което се подлагате, възможните рискове и потенциални усложнения.
Възможните рискове при тази процедура са кървене, инфекция и недобро заздравяване. При техниките, използващи ламба, съществува и риск от значителна загуба на тъкан, загуба на чувствителност, както на местата-донор, така и на реконструираното място. При използването на импланти има риск от капсулиране и разкъсване на импланта. Всяка една операция крие рискове, свързани с анестезията. Тези и други фактори трябва да бъдат дискутирани с Вас преди да дадете Вашето съгласие за операцията.
Въпреки че реконструкцията на гърдата води до забележителни резултати, реконструираната гърда не може напълно да замести естествената. Дори след корекции на другата гърда, симетрията между двете гърди няма да бъде пълна. Под повечето видове дрехи обаче и бански костюми, Вашите гърди ще изглеждат естествени и хармонично оформени.
Безпокойството преди операция реконструкция на гърда е напълно естествено и оправдано. Споделете Вашите емоции всички интересуващи Ви въпроси с Вашия хирург.
Решението относно вида на упойката се взима според специфичността на процедурата, предпочитанията на пациента и препоръките на хирурга. Вашият хирург и медицинския персонал ще се погрижат изцяло за Вашия престой и безопасност.
Следоперативни грижи
Възстановяването при реконструкция на гърда изисква кратък престой в болничното заведение. Първоначалните реконструктивни процедури най-често се осъществяват под обща упойка. Някои вторични процедури са по-леки и не изискват оставане в болничното заведение. При тези случаи локалната упойка е достатъчна.
След използването на ламбо или имплант и приключване на операцията, разрезите ще бъдат превързани. Еластична превръзка или поддържащ сутиен ще минимизира отока и ще стегне гърдите. За подпомагане на изтичането на излишната кръв и флуид, може да бъде поставен дренаж. Преди изписването Ви от болницата, ще Ви бъдат дадени специфични упътвания.
След поставяне на експандер, превръзките се подменят през 3-4 дни. Тогава се извършва и раздуването на експандера с физиологичен серум. Тази процедура се повтаря до окончателното му раздуване между 28-ми и 30-ти ден от поставянето на експандера.
Сваляне на конци на 14-ти ден от операцията.
При поставен дренаж, превръзката се сменя на следващия ден, а той се маха по преценка на хирурга.
Прием на обезболяващи или антибиотик - по преценка на хирурга.
След свалянето на конците, белезите се третират сутрин и вечер до 3-ти месец или по-дълго по желание.
Белегът да не се излага на слънце или солариум до 6-ти месец от операцията. Манипулации по премахване на белега могат да започнат след 1-ия месец.
Да се избягва вдигането на тежки предмети; фитнес зала може да се посещава след 45-ти ден от операцията.
Ако имате въпроси относно Вашето реконструкция на гърда възстановяване, свържете се с Вашият хирург.
Възстановяване
Първоначално възстановяването след оперативна реконструкция на гърда е придружено от отичане и дискомфорт при мястото-донор (при техники, използващи ламба). Лекарства за смекчаване на този дискомфорт може да Ви бъдат изписани. По време на възстановителния процес се препоръчва денонощно носене на поддържащ сутиен. Важно е да почиствате оперираното място и да прилагате предписаните Ви лекарствени кремове. Спазването на предписанията на Вашия хирург е от съществено значение за резултата от операцията. Веднага щом се почувствате готови може да се върнете към лека активност - обикновено няколко дни след операцията. За затварянето на раната обикновено се използват абсорбиращи се конци. В противен случай конците се махат до две седмици след операцията. Дотогава вероятно ще бъдете готови да се завърнете към нормална активност, но избягвайте натоварващи упражнения и вдигането на тежки предмети. Възстановяването след оперативна реконструкция на гърда, продължава няколко седмици, при което отокът изчезва, а формата и положението на гърдата се прецизират. Продължавайте да спазвате указанията на Вашия хирург и периодично се преглеждайте.
Резултати
Крайните резултати от реконструкцията на гърдата след мастектомия могат да Ви помогнат да се почувствате физически и емоционално удовлетворени. С времето част от чувствителността на гърдата се възвръща, а белезите избледняват. Необходими са усилия и компромиси, но за повечето жени те са незначителни в сравнение с по-доброто качество на живот и възможността отново да изглеждат и да се чувстват пълноценни. Внимателното следене на състоянието на гърдата чрез различни диагностични техники е от огромно значение за Вашето здраве в дългосрочен план.
Не пренебрегвайте редовните прегледи след извършената операция, за да съхраните постигнатите добри резултати от реконструкция на гърда.