Рак на черния дорб

Въведение

Определение :
Ракът на черния дроб е тумор, който се формира първоначално в тъканта на черния дроб. Съществуват различни видове рак на черния дроб в зависимост от типа на раковите клетки.
Хепатоцелуларният карцином е най-често срещания рак на черния дроб и представлява 90 % от всички разновидности на рак на черня дроб. Хепатоцелуларният карцином за почва от хепатоцитите- основните клетки на черния дроб.

Анатомия на храносмилателната система:

Анатомия на черния дроб и свързаните с него органи:

Важно уточнение относно останалите видове рак на черния дроб:
Рядък вид рак на черния дроб, който се среща главно при млади пациенти се нарича фиброламерален карцином.
Този вариант е добре ограничен в сравнение с хепатоцелуларния, който расте по-инвазивно При него се наблюдава и характерен белег, който се забелязва чрез различни методи за образна диагностика Фиброламеларният карцином най-често се диагностицира и лекува като хепатоцелуларния.
Информацията, която се предоставя с това ръководство за пациенти, не се отнася за рак на черния дроб, който не е хепатоцелуларен.
Основните други видове рак на черния дроб са :
• Тумори, развиващи се в черния дроб но произлизащи от друг орган, например дебелото черво, стомаха, яйчниците. Тези тумори се наричат чернодробни метастази* или вторичен рак на черния дроб. Информацията за лечението на чернодробните метастази е налична заедно с информацията за първичния рак на черния дроб.
• Видове рак, които започват в кръвоносните съдове на черния дроб се нарича ангиосаркоми и хемангиосаркоми.
• Разновидност на рак, който започва от жлъчните пътища се нарича рак на жлъчния канал или холангиокарцином
• Тумори, които се срещат при бебета и малки деца, и се наричат хепатобластоми
Честота на разпространение на чернодробния рак
В световен мащаб ракът на черния дроб е на шесто място по честота. В Европа около 10 на всеки 1000 мъже и 2 на всеки 1000 жени ще развият рак на черния дроб в даден момент от живота си. По-често срещан е в Югоизточна Азия и Западна Африка. Това се дължи главно на факта, че инфекцията с вируса на хепатит B повишава риска от развитие на този вид рак, а тя е по-често срещана в тези региони. В САЩ и Южна Европа като рисков фактор за развитие на рак на черния дроб се смята инфекцията с вируса на Хепатит C.
През 2008 г в Европа с рак на черния дроб са били диагностицирани 40 хиляди мъже и 20 хиляди жени.
Средната възраст при поставяне на диагнозата е между 50 и 60 г. но в Азия и Африка обикновено е между 40 и 50 г.

Прични за рак на черния дроб
При повечето пациенти ракът на черния дроб е предшестван от цироза. Чернодробната цироза е следствие от хронично заболяване на черния дроб, въпреки, че сао ограничен процент от пациентите развиват цироза.При цироза тъканта на черния дроб бавно се модифицира за сметка на нормалните чернодробни клетки и се състои предимно от фиброзна и съединителна тъкан. Чернодробните клетки не се развиват и не функционират нормално.
Точните механизми и причини за рак на черния дроб не са напълно изяснени. Въпреки това цирозата и нейните последици са основни рискови фактори* за хепатоцелуларен карцином.
Рисков фактор* - увеличава възможността за развитие на рак, но не e нито необходим, нито достатъчен като причина. Някои хора, при които има наличие на рискови фактори, може никога да не развият рак, а такива, при които не са налице подобни рискови фактори, никога да не развият заболяването.
Основните рискови фактори са тези, които причиняват цироза, но съществуват и други, които не са свързани с цироза.

• Хронична инфекция с вируса на Хепатит Б (HBV) или вируса на Хепатит C (HCV)

Инфекция с HBV * или HCV * се счита за хронична, когато вирусът на хепатит остава в кръвта повече от 6 месеца и причинява спад в функционирането на черния дроб. В световен мащаб инфекцията с хепатит В е причина за 50% и инфекция с хепатит C * за 25% от всички случаи на рак на черния дроб. Наличието на хроничен хепатит В * повишава риска от развитие на рак на черния дроб 100 пъти, а хроничната инфекция с хепатит С увеличава риска 17 пъти. До 85% от индивидите с инфектирани с хепатит C * развиват хронична инфекция, от които приблизително 30% от случаите прогресират до цироза, а от тях 1 до 2% годишно развиват рак на черния дроб. Коинфекцията с HBV *, което означава, че и двата вируса се срещат по едно и също време, допълнително увеличава риска. Инфекцията с хепатит В * може също да причини рак на черния дроб директно, без да причинява първо цироза, тъй като води до мутации в ДНК на чернодробната клетка. Тези мутации * могат да доведат клетката до нарушение на нормалната функция на чернодробните клетки и естествена клетъчна смърт. Обикновено се приема, че ако тези функции започнат да излизат извън контрол, това може да доведе до рак.

Очаква се, че чрез въвеждане на ваксинация навсякъде по света ще има много по-малко случаи на хепатит В *, както и по-малко случаи на рак на черния дроб, свързани с този вирус. Предполага се също, че антивирусното лечение срещу хепатит В * ще намали смъртността, свързана с черния дроб (включително от рак на черния дроб) при хронична инфекция с хепатит В *. Също така, последните проучвания показват, че антивирусното лечение на пациенти с хроничен хепатит С * може значително да намали риска от рак на черния дроб.

• Продължителната злоупотреба с алкохол може да доведе до цироза на черния дроб и рак на черния дроб. В страни, където инфекцията с HBV * е ниска, алкохолът е основната причина за рак на черния дроб. Приемането на алкохол при хепатит увеличава риска още повече. Намаляването на консумация на алкохол може значително да намали риска от развитие на цироза и рак на черния дроб.

• Някои наследствени заболявания на черния дроб, като хемохроматоза или дефицит на алфа-1-антитрипсин, също могат да доведат до развитие на цироза. Хемохроматозата е наследствено заболяване, което причинява по-висока абсорбция на желязо от храната. След това желязото се отлага в различни органи, главно в черния дроб. При дефицит на алфа-1-антитрипсин в клетките на черния дроб се отлага анормална форма на протеина * алфа1-антитрипсин. Това може да причини цироза на черния дроб и да увеличи риска от развитие на рак на черния дроб.

• Непредизвикано от алкохол затлъстяване на черния дроб и стеатохепатит, несвързан с алкохол, са две състояния, които също могат да доведат до цироза и рак. Те не са причинени от инфекция или от увеличен прием на алкохол, но се смята, че са свързани с тежко затлъстяване и захарен диабет *.Ето защо затлъстяването и диабета също се разглеждат като рискови фактори за развитие на рак на черния дроб. Освен това ако пациент с диабет консумира големи количества алкохол, рискът е много по-голям. Превенцията на затлъстяването и диабет тип 2 чрез преминаване към здравословен начин на живот може да намали риска от затлъстяване на черния дроб и рак.

• Има и други, по-редки, медицински състояния, които засягат черния дроб и увеличават риска от рак. Тези състояния включват автоимунен хепатит *, интрахепатални жлъчни възпаления * (първична билиарна цироза * и първичен склерозиращ холангит *) и болест на Уилсън *. Тези състояния не са причинени от инфекция, нито от алкохол.
Пол : ракът на черния дроб е четири до осем пъти по-често срещан при мъжете, отколкото при жените, въпреки че това вероятно се дължи на разлики в поведението, които засягат описаните по-горе рискови фактори *.
Въздействие на токсини:
• Анаболните стероиди са хормони, които някои спортисти взимат за увеличаване на силата и мускулната маса. Продължителната употреба на анаболни стероиди увеличава риска от хепатоцелуларен аденом, доброкачествен * тумор на черния дроб, който може да премине в злокачествен * и да се превърне в хепатоцелуларен карцином.
• Прием на храни, замърсени с афлатоксин: Афлатоксинът е токсично вещество, произвеждано от гъбички, които могат да се развиват върху храни (фъстъци, пшеница, соя, смлени ядки, царевица и ориз), когато са били съхранявани в топли и влажна среда. Когато се поема редовно,този токсин може да предизвика мутации * в ДНК * на чернодробните клетки, и да ги превърне в ракови клетки. Ограничаването на експозицията на замърсена с афлатоксин храна може да намали риска от рак на черния дроб, особено при хора, заразени с вируса на хепатит B *.
Доказано е, че други фактори като тютюнопушенето увеличават риска от рак на черния дроб, но доказателствата са недостатъчни. Необходими са повече изследвания, за да се установят тези възможни рискови фактори *.

Рак на черния дроб може да се подозира при няколко различни случая. Повечето пациенти имат чернодробна цироза и / или хроничен хепатит, преди да развият рак на черния дроб. Хората с цироза на черния дроб се нуждаят от внимателно наблюдение, за да може да бъде открит възможно най-рано потенциален тумор на черния дроб, ако има такъв. Същото наблюдение се препоръчва за хора, заразени с вируса на хепатит B, които не са развили цироза и за които са открити повече от 10 000 копия на вируса (вирусен товар) на милилитър кръв и за хора, заразени с вируса на хепатит C, които имат напреднал стадий на фиброза на черния дроб*. Въпреки че при малка част от пациентите със стеатохепатит, който не е свързан с алкохол, има рикс от развитие на рак на черния дроб, подобно наблюдение е необходимо, защото ракът може да се развие дори и без да е налице цироза.

Поради това причините за диагностициране са различни при пациенти, които са развили чернодробна цироза и такива, които не са.
Мониториране на тумори при пациенти, за които е известно, че са изложени на риск от развитие на рак на черния дроб
Всички пациенти с чернодробна цироза се нуждаят от внимателно наблюдение, както и някои пациенти без цироза, но с инфекция с вируса на хепатит B * и инфекция с вируса на хепатит C *, както е описано по-горе. На всеки 6 месеца трябва да се прави изследване с ултразвук * на черния дроб, за да се провери за новообразувания, които могат да се превърнат в рак.
1. За откриване на възли се използва изследване с ултразвук *, които обикновено се виждат само на снимка. Ако при ултразвуково изследване се установи наличие на възел, последващите действия зависят от размера и характеристиките му. Те дават информация за вероятността за превръщането му в рак на черния дроб.
• Възел с размери по-малък от 1 см трябва да се проследява с ултразвук * на интервали от 6 месеца. Вероятността този тип възелчета да е или да се превърне в рак на черния дроб през следващите месеци е малка.
• Възел * между 1 и 2 см. трябва да бъде изследван с най-малко две различни образни изследвания * (Компютърна томография (скенер) * с контраст, ултразвук * или ЯМР * с контраст).
• Ако две различни техники показват типично изображение на рак на черния дроб, възлите трябва да се интерпретират като такива.
• Ако случаят не е такъв, лекарят трябва да вземе биопсия * или да премахне възела, за да може да бъде изследван допълнително в лаборатория. Биопсия * е тъканна проба, която в този случай се взема с фина или дебела игла, която минава през кожата на десния хълбок и в черния дроб, за да се вземе малка част от чернодробната тъкан. Отстраняването на възела * може да стане по време на операция.
• Понякога диагнозата е толкова вероятна, че биопсия * няма да е необходима. Следните случаи трябва да се считат за доказан рак на черния дроб.
• Ако техниките за образна диагностика показват, че възела е по-голям от 2 см. и има типичен вид на чернодробен тумор
• Ако има някакви възли в черния дроб, и в същото време нивото на алфа-фетопротеин * (вж. по-долу) в кръвта е високо (400 ng / ml или повече) или продължава да нараства.
2. Кръвен тест за протеин, наречен алфа-фетопротеин *, или AFP, може да даде допълнителна информация. AFP обикновено присъства при високи нива в кръвта на фетусите, но нивото му намалява и достига нормални нива малко след раждането. Ако в кръвта на възрастните се открие по-голямо количество от нормалното количество от този протеин, то това може да доведе до предположения за наличие на рак на черния дроб. Изследването на AFP в кръвта може да помогне за ранно откриване на тумори при хора, страдащи от цироза *. Обаче, тестовете обикновено не се препоръчват за скрининг при хора без цироза, защото те не винаги са точни. При малка част от случаите на рак на черния дроб няма увеличение на нивото на AFP в кръвта. При фиброламеларния карцином *нивото на AFP също не е повишено. В много случаи нивото на AFP се повишава само при късен стадий на рак на черния дроб. Освен това, високото ниво на AFP може да се открие и при други състояния, включително други заболявания на черния дроб или тумори, развиващи се в други органи като тестисите или яйчниците. При пациенти с цироза често се наблюдава промяна в нивата на AFP. Следователно този тест е полезен само в комбинация с ултразвуков тест.

Симптоми на рак на черния дроб:
При пациенти, при които не се изисква специално наблюдение, както е описано по-горе, основните симптоми, които могат да бъдат свързани с рак на черния дроб са следните:
• Загуба на тегло
• Умора
• Загуба на апетит или чувство за тежест след прием на малко количество храна
• Гадене и повръщане
• Температура
• Увеличен черен дроб и чувство за тежест в дясно подребрие
• Увеличен далак и чувство за тежест в дясно подребрие
• Болка в корема и в близо до дясното рамо
• Сърбеж
• Пожълтяване на кожата и очите (жълтеница)
• Увеличени вени на корема, които стават видими през кожата
Всички тези симптоми могат да бъдат причинени и от други състояния или могат да бъдат забелязани само в напреднал стадий на рак на черния дроб. Въпреки това, в случай на наличие на няколко от изброените по-горе симптоми, особено ако те продължават, трябва да се обмислят допълнителни изследвания. Понякога може да се установи влошаване на чернодробната функция при изследване на кръвта по други причини. Това може да бъде причинено от много различни заболявания и трябва да бъдат направени повече изследвания.

Диагноза
Като цяло диагнозата рак на черния дроб се основава на следните изследвания:

1. Клиничен преглед
Лекарят ще попита за оплакванията и симптомите и ще прегледа корема и останалата част от тялото, като търси увеличен черен дроб или далак, наличие на течност в корема, ако има пожълтяване на кожата и очите (показателно за жълтеница) или други признаци, че черният дроб не функционира правилно.

2. Изследване на кръвта
Кръвен тест може да разкрие повишени нива на алфа-фетопротеин * (AFP), туморен маркер *, но това се наблюдава само при 50-75% от пациентите с рак на черния дроб. Следователно, ако не е повишен, това не означава, че няма тумор. Също така, ако AFP е повишен, това не означава непременно, че има тумор

3. Образни изследвания
На първо място ще се извърши ултразвуково изследване * на черния дроб, за да се оцени консистенцията на органа и да се търси наличие на възли *.В 75% от случаите на рак на черния дроб, туморите са мултифокални по време на диагнозата. Мултифокално означава, че няколко възли * (или тумори) се наблюдават в различни части на черния дроб. За да се получи по-точен образ и да се провери за наличие на по-малки възли може да бъде направена компютърна томография (скенер) или магнитно-резонансна томография (ЯМР). Магнитно-резонансна томография (ЯМР). * може да бъде особено полезен метод при пациенти, които вече имат (доброкачествени *) възли, дължащи се на цироза *. Тези изследвания понякога се извършват след интравенозно инжектиране на контрастна течност, за да се види по-добре всеки възел *.
Последователността на тестовете, използвани за диагностициране на рак на черния дроб зависи от размера на лезиите и от наличието на цироза.

4. Хистологично изследване
Хистологичното * изследване се прави като се изследва проба от чернодробна тъкан, наречена биопсия. Решението за извършване на биопсия трябва да бъде обсъдено с няколко специалисти, включително хирург, специализиран в хирургията на черния дроб. Това е единствения начин да се установи дали дадена лезия, която е забелязана по време на радиологично изследване е доброкачествена или злокачествена. Биопсия * може да се направи с помощта на фина или дебела игла, която минава през кожата на десния хълбок и навлиза в черния дроб, за да се вземе проба от чернодробната тъкан. Понякога това се прави, като се използва ултразвук или комппютърна томография, за по – голяма прецизност.
Хирургът може също да вземе биопсия * по време на операция, наречена лапароскопия *. По време на лапароскопията * хирургът поставя малка камера и фини инструменти чрез един или повече малки разрези в кожата на корема, за да види вътрешността на корема и да вземе биопсия *, без да се налага да прави голям разрез в корема , Тъканната проба се изследва в лаборатория под микроскоп от специалист, наречен патолог *. Той може да извърши и други тестове, за да определи специфичния вид и характеристики на тумора. Въпреки това, дори ако патологът заключи, че биопсията не съдържа ракови клетки, може да не е възможно да се изключи, че туморът е злокачествен *.
Съществува риск от кървене по време на процедурата, защото черният дроб е богато кръвоснабден и е възможно да има нарушение на кръвосъсирването при пациенти с цироза.

Биопсия * не се извършва в следните ситуации:
• Пациентът е твърде слаб и изтощен, за да може да понесе терапията
• Пациентът има напреднала форма на цироза * и е в очакване на трансплантация на черния дроб
• Пациентът може да бъде опериран с цел премахване на целия тумор
Възможно е също при някои пациенти с диагностицирана цироза * да се разчита на образна диагностика. Биопсия може да бъде избегната само когато специфичен радиологичен преглед * показва типичен съдов признак на рак на черния дроб. Това изследване може да бъде или от типа на компютърната томография или магнитно – резонансна томография чрез използване на контраст.

Лекарите използват стадий за оценка на степента на наличие на рак и прогнозата на пациента. Етапът е фундаментален, за да се вземе правилното решение за лечението. Колкото по-напреднал е етапът, толкова по-лоша е прогнозата *. Различни изследвания са насочени към установяване доколко ракът е нараснал в черния дроб и извън него, и дали той вече се е разпространил в други части на тялото. Ако има някакви съмнения, че ракът може да се е разпространил в други органи може да се направи образна диагностика на други части на тялото, по-специално компютърна томогрфия на гръдния кош. Определянето на стадия на заболяването обикновено се доказва чрез две изследвания: след клинично и радиологично изследване * и след операция. Ако се извърши операция, отстраненият тумор може да се изследва в лабораторията. Резултатите от това изследване могат също да помогнат за определяне на стадия на болестта.
Тъй като най-често ракът на черния дроб е предшестван от цироза или пък има наличие на друго чернодробно заболяване, то лекарят трябва да определи и техният стадий. Това определя възможностите за лечение и очаквания резултат.
Съществуват няколко системи за определяне стадия на заболяването, като всяка има предимства и недостатъци. Тук ще представим двата основни типа системи, които се ползват, а именно TNM, за определяне на стадий на рака, и ChildPugh, за стадия на чернодробно заболяване или цироза. Представена е и друга по-сложна система, широко използвана от специалисти по рак на черния дроб. Тя е системата за стадиране на Клиничния център за лечение на черния дроб в Барселона (BCLC). и нейното основно предимство е, че идентифицира пациентите с ранен рак, които могат да се възползват от лечебни терапии (етап 0 и етап А), тези с междинен стадий (етап Б) или напреднал (етап С), които могат да се възползват от лечението за удължаване на продължителността на живота и тези с много ограничена продължителност на живота (етап D).
TNM методът за определяне на стадия на рака взима под внимание големината на тумора, дали е засегнал съседни тъкани и дали има метастази в други органи. Стадиите, базирани на TNM-системата, са обяснени в таблицата по-долу. Някои от определенията са много технически, затова се препоръчва да попитате Вашия лекар за по-подробни обяснения.

Оценката Child-Pugh определя прогнозата *, както и необходимостта от трансплантация при хронично чернодробно заболяване. Този метод се използва за всяко хронично чернодробно заболяване, а не само за рак на черния дроб. Стадиите при метода Child-Pugh се определят с букви A, B, C., като „А“ означава ранен етап на цироза, а „C” – напреднала цироза. Този метод взема предвид натрупването на течност в корема, наречен асцит *, нивото на 2 протеина * (наречен албумин * и билирубин *) в кръвта, колко добре се съсирва кръвта и наличието на енцефалопатия *. Методът за оценка Child-Pugh, е сложен и е извън обхвата на това ръководство. Препоръчително е да попитате Вашия лекар за по-подробни обяснения
Системата за стадиране на Клиничния център за лечение на черния дроб в Барселона (BCLC).
BCLC определя четири етапа, от А до D, на рак на черния дроб. Той се основава на размера и броя на туморите в черния дроб,навлизането на тумора в кръвоносните съдове, разпространението на рака извън черния дроб, кръвното налягане във вената, което преминава към черния дроб, нивото на билирубин * в кръвта, оценката на Child-Pugh и общото състояние на пациента.
Кръвното налягане във вената, което минава през черния дроб (наричана портална вена *), може да се повиши, когато кръвта не може да преминава лесно, поради променена консиситенция на черния дроб. Билирубин е протеин *, който обикновено се екскретира от черния дроб в жлъчката. Въпреки това, когато функцията на черния дроб е нарушена, може да се намира и в кръвта.
Тъй като BCLC включва толкова много фактори, е установено, че дава най-добрата преценка за прогнозата за развитите на цирозата и чернодробния рак и е много полезен при планирането на лечението

Резултат от биопсията
Биопсията * ще бъде изследвана в лабораторията. Това изследване се нарича хистопатология *. Вторият хистопатологичен * преглед се извършва на тумора и лимфните възли *, които са отстранени чрез операция. Това е много важно да се потвърдят резултатите от биопсията * и да се предостави повече информация за рака. Резултатите от изследването на биопсията * трябва да включват следното:
На първо място, патологът * ще провери дали туморът всъщност се развива в черния дроб, т.е. чернодробен тумор, или е част от друг тумор (например от червата), чрез изследване на туморните клетки и определяне дали те покриват характеристиките на чернодробни клетки или други клетки.
Ако това е чернодробен тумор, патологът * ще го определи като хепатоцелуларен карцином или фиброламеларен карцином *, или един от другите гореспоменати видове рак на черния дроб.

Туморът подходящ ли е за резекция

Хирургът ще определи дали туморът може да се оперира и дали е подходящ за резекция, което значи да бъде премахнат. Няма ясно разграничение според методът TNM, кой тумор може да бъде опериран и кой не, но в ранен стадий това е по-скоро възможно.

Какво е важно, за да бъде предписано най-правилното лечение?
Няма универсално лечение, което да действа при всички пациенти. Лекарите ще трябва да вземат под внимание всички особености на конкретния пациент и конкретното заболяване, за да вземат решение за най-подходящото лечение.
Важна информация за пациента, която има значение при определяне на лечението:
• Възраст
• Медицинска история
• Резултати от клиничното изследване. Лекарят ще:
• Оцени режимът ви на хранене
• Ще огледа кожата и очите, поверявайки за пожълтяване, което е индикация за жълтеница, както и всякакви тъмни петна по кожата, които показват ниско ниво на тромбоцити
• Ще провери дали далака и черния дроб са увеличени и дали има течност в корема и дали правилно се кръвоснабдява черния дроб

• Ще потърси признаци на изменен психичен статус в комплексно състояние, наречено енцефалопатия *.
• Наличие на други чернодробни заболявания и цялостната функция на черния дроб. Лекарят може да изследва чернодробната функция чрез определени параметри в кръвта, като протромбиново време *, ниво на албумин *, ниво на билирубин * и брой на тромбоцитите *.
• Хронична инфекция с вируса на Хепатит B или Хепатит C, както и прилаганото лечение и ниво на активност на инфекцията
• Консумация на алкохол
• Употреба на наркотици
• Общото състояние и възможността за извършване на ежедневни дейности. Оценката на общото състояние се прави като се поставя оценка по скала от 0 до 4 , като 0 се отнася за напълно активни пациенти, а 4 за пациенти, на които е невъзможно да извършват ежедневните дейности, поради заболяването си.
Като вземе под внимание тези елементи лекарят ще реши дали пациентът е в добро състояние и е в състояние да се подложи на резекция на част от черния дроб или чернодробна трансплантация.

Какви са възможностите за лечение ?
Планирането на лечението включва мултидисциплинарен екип от медицински специалисти. Това предполага среща на различни специалисти или оценка от онкологична комисия. По време на тази среща планирането на лечението ще бъде обсъдено съгласно съответната информация, посочена по-горе, като например дали пациентът има цироза на черния дроб *, каква е степента на заболяването, какъв е моделът на растеж на тумора, какво е състоянието на функцията на черния дроб, може ли да се премахне туморът и какво е общото състояние на пациента. Рисковете от всеки вид лечение също се вземат предвид

Обхвата на лечението зависи от стадия на рака, от характеристиките на тумора и от свързаните с него рискове.
Посочените по-долу лечения имат своите ползи, рискове и противопоказания *. Препоръчително е да попитате лекарите за очакваните ползи и рискове от всяко лечение, за да бъдете информирани за последствията от лечението. За някои лечения са налице няколко възможности и изборът трябва да бъде обсъден в смисъл на преценяване на съответните им ползи и рискове.

Kакто беше споменато в предишния раздел, планът за лечение зависи главно от стадия на заболяването, както е определен според Системата за стадиране на Клиничния център за лечение на черния дроб в Барселона (BCLC). Видовете лечение по етапи е показано на фигурата по-долу, а подробности за различните стадии са описани по-напред в текста.

Лечение на чернодробен рак в стадий 0 и стадий А, както се определят от Системата за стадиране на Клиничния център за лечение на черния дроб в Барселона (BCLC).
За пациенти с ранен стадий на рак (етап 0 и етап А според системата за BCLC) е възможно да се предложи лечение с цел за излекуване на рака. Това лечение може да бъде хирургическа резекция, чернодробна трансплантация или локални аблационни методи и решението зависи главно от нивото на цироза * и от размера и броя на туморите в черния дроб.
За тези пациенти има няколко възможности за лечение, като най – подходящата се избира от мултидисциплинарен екип от. Основните три варианта при тези стадии на заболяването са:
• Резекция на тумора чрез операция
• Трансплантация на черен дроб
• Методи за локална аблация

Отстраняване на тумора чрез операция
Отстраняване на тумора чрез операция е предпочитаният вариант за:
• пациенти без цироза * и за които може да се запази достатъчна част от черния дроб;
• пациенти със стадий на заболяването 0 или А според Системата за стадиране на Клиничния център за лечение на черния дроб в Барселона (BCLC), чието състояние позволява да се подложат на операция и имат единичен тумор, който не причинява хипертония на порталната вена
В отделни случаи, повече лезии могат да бъдат безопасно отстранени, но тъй като операцията на черния дроб носи рискове, то рискът за отделния пациент трябва да се вземе предвид. В зависимост от стадия на тумора и степента на цироза на черния дроб,може да бъде отстранена част от черния дроб или целия черен дроб.
Отстраняването на тумора се състои премахване на част от черния дроб, засегната от тумора. Този тип операция се нарича частична хепатектомия. Този тип операция може да се извърши само при пациенти без цироза * или частична цироза (BCLC стадий 0 и стадий А), тъй като черният дроб все още функционира правилно при тези пациенти. Останалата част от черния дроб ще поеме чернодробната функция. Отстранената по време на операцията част от черния дроб ще бъде изследвана от патолог, като той ще установи дали целият тумор е бил отстранен, а това е ясно ако туморът е обграден от здрава тъкан. В случай , че целият тумор е бил отстранен, то и прогнозите за пациента са по-добри.

Чернодробна трансплантация
Когато не е възможно отстраняване на тумора, трябва да се помисли и за чернодробна трансплантация, когато има единичен тумор с диаметър по-малък от 5 см, или когато има 2 до 3 тумора, всеки от тях с диаметър под 3 см. Тези изисквания се наричат Милански критерии.
• Критерии за регистриране като кандидат за чернодробна трансплантация при пациенти с рак на черния дроб
Трансплантацията е възможна само при много строги условия поради недостига на
налични чернодробни донори. Първото условие е, че пациентът отговаря на гореспоменатите Милански критерии що се отнася до размера и броя на туморите. Регулациите относно донорството и чернодробните трансплантации се различават в отделните държави. Конкретна и специфична за съответната държава информация може да се от лекар или други лица, имащи отношение към чернодробните трансплантации. Обикновено донорите са пациенти, които са починали или такива в мозъчна смърт. При мозъчната смърт до мозъка не достига кислород и поддържането на жизнените функции е възможно само благодарение на медицинско оборудване. При какви обстоятелства се счита, че е настъпила мозъчна смърт се определя от законодателството на всяка отделна държава. Тъй като тези случаи са редки и не всеки пациент е подходящ за извършване на трансплантация,то първоначално трябва да се извърши оценка на състоянието на пациента, а така също и цялостната прогноза трябва да е добра, за да може да бъде включен в листата на чакащите трансплантация.
Пациенти, които страдат от цироза на черния дроб *, причинена от злоупотреба с алкохол и все още консумират алкохол, или пациенти, които имат лоша прогноза * поради характеристиките на техния рак или поради други съпътстващи заболявания, няма да бъдат разглеждани за трансплантация. Някои центрове с много опит могат да извършават трансплантации, при които двама пациенти получават част от един черен дроб или пък черен дроб, който не е напълно здрав, а така също и трансплантации от жив донор. Тъй като това са изключителни ситуации ползите и рисковете трябва да бъдат преценени внимателно, а така също трябва да се направи преценка и от етична гледна точка.
• Процедура по чернодробна трансплантация
Чернодробната трансплантация е операция под обща анестезия *, която обикновено отнема от 6 до 10 часа. През това време хирурзите първо ще направят разрез, оформен като бумеранг в горната част на корема, и ще премахнат увредения черен дроб, оставяйки части от главните кръвоносни съдове на място. След това новият черен дроб ще бъде поставен и прикрепен към тези кръвоносни съдове и към жлъчните пътища на пациента.
• Терапия при пациенти, чакащи чернодробна трансплантация
Поради недостиг на донори кандидатите за чернодробна трансплантация се сблъскват с дълъг период на чакане, което не трябва да отлага дискусията за алтернативно ефективно лечение. В случай, че се очаква повече от 6 месеца да не може да бъде намерен донор, на пациентите може да бъде предложена резекция, локална аблация * или трансартериална химиоемболизация *, за да се сведе до минимум риска от прогресия на тумора. Подробности за техниките на локална аблация и транс-артериална химиоемболизация са дадени по-нататък в това ръководство.

Методи за локална аблация
Целта на локалната аблация * е да унищожи раковите клетки, като ги атакува с химически или физически средства. Двата основни локални метода на аблация са радиочестотна аблация и перкутанно инжектиране на етанол, които ще бъдат описани по-нататък. Въпреки че тези техники са ефективни за унищожаване на малки тумори, те за съжаление не предотвратяват появата на нови лезии в заобикалящата цирозна * чернодробна тъкан.
Тези техники се прилагат като алтернативи на операция. При пациенти със стадий на заболяването 0, които не могат да бъдат подложени на хирургическа резекция или чернодробна трансплантация, тези техники се препоръчват. Те се препоръчват и в случай на дълго предполагаемо време на чакане (> 6 месеца) за чернодробна трансплантация.
Тези две техники показват сходни резултати за тумори в стадий 0, т.е. единичен възел * с диаметър по-малък от 2 см., и те могат да се считат за алтернативи на резекция. Обаче радиочестотната аблация дава по-добри резултати по отношение на контрола върху растежа на тумора при тумори с диаметър по-голям от 2 см.
Радиочестотна аблация
Радиочестотната аблация използва високоенергийни радиовълни, за да унищожи раковите клетки. Тънка игловидна сонда * се вкарва през кожата и в тумора. След това през върха на сондата се пропуска високочестотен ток. Това загрява тумора и по този начин унищожава раковите клетки. В същото време топлината от радиочестотната енергия затваря малки кръвоносни съдове и намалява риска от кървене. Мъртвите туморни клетки постепенно се заменят със съединителна тъкан, която се свива с времето. За по голяма прецизност на процедурата може да се използва ултразвук * или скенер *. Процедурата обикновено се провежда под местна упойка *, но понякога се провежда и по време на открита операция или по време на лапароскопия * и по този начин под обща упойка *. По време на лапароскопската операция * хирургът въвежда малка камера и фини инструменти през един или повече малки разрези в корема. По този начин може да се види коремната кухина и да се извършват интервенции, без да се налага да се прави голям разрез.
Радиочестотната аблация е най-ефективна при ракови заболявания с до пет възела * и диаметър не повече от 5 см. При по-големи тумори е малко вероятно те да бъдат напълно унищожени с тази техника. Когато туморът е близо до основните кръвоносни съдове съществува риск от кървене и не се препоръчва радиочесотна аблация.

Перкутанно инжектиране на етанол
Перкутанното инжектиране на етанол е, когато алкохолът се инжектира директно в тумора на черния дроб, за да го унищожи. Тази опция се използва рядко и до голяма степен е заменена от радиочестотната аблация. Перкутанното инжектиране на етанол не е ефективно при тумори по-големи от 2 см. В случаи при тумори над 2 см по ефективна е радиочестотната аблация.

Лечение на чернодробен рак в стадий B, както се определя от Системата за стадиране на Клиничния център за лечение на черния дроб в Барселона (BCLC).
Трансартериална * химиоемболизация * (TACE)
Освен при пациентите с чернодробен рак в стадий в трансартериална * химиоемболизация * (TACE) може да се приложи и при пациентите, чакащи чернодробна трансплантация ако периодът на чакане е повече от 6 месеца. TACE представлява инжектиране на противораково лекарство директно в артерията, която снабдява черния дроб с кръв. Това изисква въвеждане на катетър * в артерията в слабините и извеждането му в чернодробната * артерия. Тази процедура се извършва като се ползва рентгенова снимка, за да е сигурно, че катетърът е достигнал кръвоносният съд, кръвоснабдяващ тумора. Използваното лекарство е химиотерапия *, което означава, че има за цел да убие раковите клетки и / или да ограничи растежа им. Чрез кръвоносните съдове лекарството достига до раковите клетки и нормалните клетки на черния дроб. Трансартериална * химиоемболизация може да се използва и за облекчаване на симптоми при пациенти с хепатоцелуларен рак и цироза *. Целта не е да се излекува ракът, а да се накара пациентът да се чувства по-комфортно. С увеличаването на размера и броя на туморите в черния дроб резултатите от трансартериалната * химиоемболизация са по-неблагоприятни.
Трансартериална * химиоемболизация не трябва да се използва при пациенти с
• чернодробна цироза степен С според Child-Pugh,
• разпространение на тумора в 2 лоба на черния дроб или в други части на тялото,
• тромбоза на портална вена, или
• изключителна връзка между артерията и главната вена, които отиват към черния дроб. Тромбозата на порталната вена * е образуването на кръвни съсиреци в основната вена, която отива в черния дроб.

Други трансартериални техники
През последните години се развиват трансартериални техники. Появяват се няколко алтернативи на типичната трансартериална* химиоемболизация, описана по-горе. Използват се малки топчета, натоварени с медикамента доксорубицин * (химиотерапия *) вместо класическата трансартериална * химиоемболизация, като целта е да се атакува тумора чрез съдовете, които го кръвоснабдяват.
Вътрешното лъчелечение * с йод 131 или частици итрий 90 има за цел да емболизира * както и да осъществи лъчетерапия * много близо до тумора. Този тип лечение е експериментален и трябва да се проведе в клинично изпитване *. Малка тръба се поставя в основната артерия, отиваща към черния дроб (чернодробна * артерия), през която се освобождават микроскопични топчета. Тези топчета достигат до тумора през кръвоносните съдове на черния дроб и съдържат радиоактивно вещество, наречено йод 131 или итрий 90. Те блокират притока на кръв към тумора и в същото време излъчват радиация *, която унищожава туморните клетки около тях. Може да се използва при някои пациенти, при които не може да се приложи трансартериална * химиоемболизация или такава вече е била приложена, но не и при пациенти с рак, който се е разпространил извън черния дроб.
Sorafenib в случай на прогресия на заболяването, въпреки извършена трансартериална * химиоемболизация
При пациенти, чието заболяване прогресира (развитие на нови тумори или растеж на съществуващи тумори), се препоръчва лечение с лекарство, наречено Sorafenib * (сорафениб) *.

Лечение на чернодробен рак в стадий C , както се определя от Системата за стадиране на Клиничния център за лечение на черния дроб в Барселона (BCLC).
Стандартното лечение на този етап е сорафениб *, лекарство, приемано през устата. Ако сорафениб не се понася добре или ракът прогресира въпреки лечението със сорафениб, се препоръчва поддържаща грижа и участие в клинични изпитвания *
Ако туморът се е разпространил в други органи или лимфните възли, целта на лечението е да атакува раковите клетки в цялото тяло. Това се нарича системна терапия. Основната опция е медикаментът сорафениб *. Ако сорафениб не се понася добре или не е в състояние да повлияе на растежа на тумора, лечението ще има за цел облекчаване на симптомите, причинени от болестта. Възможно е също пациентите да участват в клинично изпитване *. В клинично изпитване * се тестват нови лечения или нови комбинации от лечения. Препоръчително е да обсъдите с лекуващия лекар възможностите за участие в клинични изпитвания, които са налични в конкретния момент.

Системна терапия
Сорафениб * е лекарство, което е показало, че удължава общата преживяемост при пациенти с напреднал рак на черния дроб. Например, според резултати от рандомизирани проучвания той удължава преживяемостта с 2,8 месеца средно за пациенти с чернодробно заболяване от клас А по Child A Pugh. Приема се орално и достига до цялото тяло чрез кръвния поток след абсорбция от червата. Сорафениб се нарича таргетна терапия *, тъй като е създаден с цел конкретно насочване към туморните клетки.
Други таргетни (целеви) терапии * са в процес на проучване, но не трябва да се прилагат извън клиничните изпитвания *.

Химиотерапия, която се прилага системно през устата или интравенозно също може да се обмисли като вариант. Въпреки това, нито едно от лекарствата за химиотерапия *, използвани за рак на черния дроб, не е показало, че удължава продължителността на живота на пациента, но някои схеми на химиотерапия като XELOX (състояща се от комбинация от капецитабин * и оксалиплатин *) и GEMOX (комбинация от гемцитабин * и оксалиплатинс е оказват ефикасни при спиране или забавяне растежа на тумора при някои пациенти. Системната химиотерапия * не трябва да се включва в стандартите за грижа, но може да бъде обсъдена и предложена на пациенти подходящи за системно лечение *, ако няма други възможности за лечение.

Лъчетерапия
Лъчетерапията използва радиация *, за да убие раковите клетки. Този метод е в процес на проучване за пациенти с рак на черния дроб, чийто тумор е навлязъл в порталната вена.
Лъчетерапията може да се използва в случай на един голям тумор с няколко по-малки тумори около него. Възможните техники са следните:
• Радиоемболизация * с микросфери итрий-90 * за пациенти, страдащи от кръвни съсиреци, блокиращи клон на една от основните вени на черния дроб. Състоянието се нарича тромбоза на порталната вена. Лечението с микросфери итрий-90 е описано по-горе.
Външна лъчетерапия чрез триизмерна лъчетерапия .Радиацията * се произвежда от устройство извън тялото и след това се насочват към тумора. При този метод се изчислява точно посоката и вида на лъчението. Все още са необходими повече потвърждения за ефикасността на този метод.
Лечение на чернодробен рак в стадий D , както се определя от Системата за стадиране на Клиничния център за лечение на черния дроб в Барселона (BCLC).
Стандартното лечение на този етап е облекчаване на симптомите, причинени от болестта.
За пациенти с рак в стадий D според класификацията BCLC се предлага най-добра поддържаща грижа. Целта на най-добрите поддържащи грижи не е да се излекува рака или да се удължи преживяемостта. Тя има за цел да намали симптомите и да увеличи максимално комфорта на пациента. Съществуват ефективни лекарства за контрол на болката, гаденето и други симптоми. Важно е пациентите да информират лекаря или медицинската сестра за всеки дискомфорт, за да може лекарството да се адаптира според техните нужди.
Жълтеницата е жълтото оцветяване на кожата и очите. Причинява се от излишък на билирубин *, който вече не се отделя от черния дроб, тъй като е блокиран от тумора. Това е много чест проблем за пациенти с напреднал рак на черния дроб. Може да се третира чрез поставяне на стент в жлъчния канал, или чрез хирургическа интервенция, или чрез ендоскопска операция *. Стентът е малка куха тръба, която осигурява свободно преминаване на излишъка от билирубин в червата.

Как се измерва ефектът от лечението ?
При пациенти с напреднал рак може да бъде трудно да се измери ефектът от лечението, особено когато има наличие на няколко тумора.
Най-добрият начин да се оцени дали лечението има положителен ефект е да се оцени:
• Как туморът реагира на лечението с помощта на методи за образна диагностика, като компютърна томография * или ЯМР *. Препоръчват се изследванията да се направят чрез инжектиране на контрастен агент, тъй като по този начин може да се наблюдава активността на тумора дори при липса на намаляване на размера му. Много от терапиите, използвани за лечение на рак на черния дроб, всъщност могат да убият раковите клетки или да ограничат кръвоснабдяването на тумора, без непременно да причинят намаляване на размера на му.
• Как се чувства пациентът по време и след терапията.
• Как нивото на алфа-фетопротеин * в кръвта се променя с течение на времето. Това може да бъде особено полезно при пациенти, за които методите за образна диагностика не дават много информация за туморния отговор.

Рискове и странични ефекти от хирургическо отстраняване на част от черния дроб
Отстраняването на част от черния дроб е високорискова хирургическа процедура. Има няколко риска и това може да причини нежелани здравословни проблеми, наречени усложнения. Усложненията обикновено могат да бъдат лекувани, но понякога са трудни за лечение и дори могат да бъдат фатални.
Някои рискове се характерни за всички хирургични интервенции, извършвани под обща анестезия *. Тези усложнения са рядкост и включват дълбока венозна тромбоза *, проблеми със сърцето или дишането, инфекция или реакция на анестезията. Въпреки че има рискове, лекарите ще предприемат най-подходящите стъпки, за да ги сведат до минимум.
Прекомерното кървене е основният риск от операция на черния дроб при пациенти с рак на черния дроб. Черният дроб обикновено контролира съсирването на кръвта и всяко увреждане, направено на черния дроб преди или по време на операцията, може да увеличи кървенето. Чернодробната недостатъчност е друго усложнение на чернодробната хирургия, особено при пациенти, чиято чернодробна функция не е оптимална поради хронично чернодробно заболяване. 

Рискове и странични ефекти от чернодробна трансплантация
Трансплантацията на черен дроб е основна операция и съществува риск от сериозни усложнения. Рисковете от операцията включват прекомерно кървене, инфекции или усложнения от анестезията *.
След трансплантацията имунната система * може да започне да се бори с новия орган. Тази реакция се нарича отхвърляне и трябва да се предотврати, ако е възможно, тъй като може да доведе до увреждане на новия черен дроб. Признаци на отхвърляне могат да бъдат треска, умора, задух, сърбеж и усещане за жълтеница, което е жълто обезцветяване на кожата и очите.
Пациентът ще трябва да приема лекарства, които потискат имунната система * до края на живота си, за да се избегне отхвърляне. Най-често срещаните лекарства против отхвърляне са:
o Такролимус и Азатиоприн
o Преднизолон или други кортикостероиди
o Циклоспорин и Микофенолатен мофетил

Най-основният страничен ефект от това потискане на имунната система е, че пациентът е много податлив на инфекции. Важно е да се вземат някои предпазни мерки, за да се намали риска от инфекция. Ръцете трябва да се мият редовно и да се избягва контакт с хора, които може да са болни. Пациентът трябва да избягва да стои в затворени пространства с много хора и да носи предпазна маска за уста. Имуноподтискащите лекарства също увеличават риска от възникване на нов рак. Това е така, защото те също потискат действието на имунната система * срещу злокачествените * клетки, които могат да се развият навсякъде в тялото. Други странични ефекти включват високо кръвно налягане, висок холестерол, диабет.

Странични ефекти от прилагане на методи за локална аблация
Възможните странични ефекти след радиочестотна аблационна терапия включват коремна болка, инфекция в черния дроб и кървене в гръдната кухина или корема.
Най-честите нежелани ефекти на перкутанното инжектиране на етанол са болка и висока температура. Болката най-често се локализира на мястото на инжектиране, но понякога може да се наблюдава на друго място в корема, свързано с изтичане на алкохол върху повърхността на черния дроб и в коремната кухина.
Странични ефекти от трансартериална * химиоемболизация * (TACE)
Трансартериалната * химиоемболизация * може да причини гадене, болка или треска след лечението. Тъй като лекарствата не достигат останалата част от тялото във високи концентрации, другите странични ефекти са по-малко тежки, отколкото при класическата химиотерапия *. Все пак могат да причинят умора, косопад, диария.

Странични ефекти на сорафениб *
Най-честите нежелани реакции (наблюдавани при повече от 1 на 10 пациенти) на сорафениб включват:
o умора
o диария
o зачервяване, чувствителност, подуване, мехури по дланите на ръцете или стъпалата
o кожен обрив и зачервяване на кожата
o гадене и повръщане
o загуба на апетит
o високо кръвно налягане
o болка
o подуване
o кървене
o косопад
o повишени нива на някои ензими, произведени от панкреаса (амилаза и липаза) o ниско ниво на лимфоцити (вид бели кръвни клетки *) в кръвта
o ниско ниво на фосфат в кръвта
Ако се появят странични ефекти, те трябва да бъдат съобщавани на лекуващия лекар.

Странични ефекти от химиотерапията *
Честите странични ефекти от химиотерапията * включват умора, косопад, язви в устата, загуба на апетит, гадене, повръщане и диария, намаляване на броя на белите кръвни клетки и податливост към инфекции, нисък брой тромбоцити и лесно кървене и посиняване при удар, умора. Химиотерапията може да увреди плода, затова не трябва да е налице бременност по време на химиотерапия. Медикаментът доксорубицин * може да причини временно оцветяване на урината в червен цвят, чувствителност към слънчева светлина, сълзене от очите и при някои пациенти дори трайна загуба на плодовитостта. Цисплатин * може да увреди бъбреците, затова е важно да се пие много вода по време на лечението. Той може също да причини загуба на слуха. Въпреки това, повечето от тези странични ефекти са лечими и временни.
Странични ефекти от външната лъчетерапия
Страничните ефекти на външната лъчетерапия * включват кожни проблеми, подобни на слънчеви изгаряния, на мястото, където лъчението * навлиза в тялото, гадене, повръщане и най-често умора.

Какво се случва след лечението?
Не е необичайно да изпитате симптоми, свързани с лечението, след като лечението приключи.
• Не са редки случаите на тревожност, проблеми със съня или депресия във фазата след лечението. Пациентите, които проявяват тези симптоми, могат да се възползват от психологическа подкрепа.
• Умората може да продължи месеци след лечението. Повечето пациенти установяват, че енергията им се нормализира в рамките на 6 месеца до една година.
• Проблемите с паметта и трудностите при концентрацията са често срещани странични ефекти от химиотерапията * и като цяло са обратими в рамките на няколко месеца.
След трансплантацията пациентът ще трябва да приема лекарства, които потискат имунната система *, за да не бъде отхвърлен органа. Основният страничен ефект е, че пациентът е много податлив на инфекции. Препоръчва се да се вземат определени предпазни мерки, така че рискът от инфекции винаги да е минимален. Тези предпазни мерки включват редовно миене на ръцете, избягване на контакт с хора, които са болни и носене на маска за уста, когато не може да се избегне близък контакт с други хора. 

Проследяване на състоянието
След приключване на лечението лекарите ще предложат последващи действия, насочени към:
• оценка на нежеланите ефекти от лечението и предотвратяването им
• осигуряване на психологическа подкрепа и връщане към нормалния живот
• диагностициране на рецидив на болестта възможно най-рано
• проследяване за инфекции и отхвърляне на трансплантирния орган
След частична хепатектомия, радиочестотна аблация или перкутанно * инжектиране на етанол е препоръчително да се правят контролни прегледи на всеки 3 месеца през първите две години и на всеки 6 месеца след това. След трансплантацията ще бъдат насрочени последващи контролни прегледи с честота веднъж месечно през първите 6 месеца от трансплантацията, след това веднъж на всеки 3 месеца през първата 1 година от трансплантацията, след това два пъти годишно до втората година от трансплантацията и веднъж годишно всяка година след това.
След трансартериална * химиоемболизация * или приложение на сорафениб * или химиотерапия * се препоръчва посещение при лекар на всеки 2 месеца.

По време на последващите посещения лекарят ще :
• попита за симптоми, които изпитвате
• ще извърши физикален преглед и ще изследва функцията на черния дроб
• ще назначи изследване на нивото АFP *
• ще назначи образни изследвания, за да провери ефекта от лечението и евентуално наличие на рецидив на заболяването.

Върнете се към нормалния живот
Може да е трудно да се живее с идеята, че ракът може да се върне. Днес ние не знаем конкретен начин за намаляване на риска от рецидив *, което е медицинският термин за завръщането на рака
Като следствие от заболяването и от лечението, връщането към нормален живот може да не е лесно за някои хора. Може да възникнат въпроси, свързани с промените в тялото, умората, работата, емоциите или начина на живот. Обсъждането на тези въпроси с роднини, приятели или лекари може да бъде полезно. Можете да потърсите подкрепа в групи за взаимопомощ, където ще можете да говорите с други пациенти.

Ами ако ракът се върне?
Ако ракът се върне, той се нарича рецидив * и лечението зависи от степента на рецидива.
След лечение чрез операция не е необичайно ракът да се върне. Счита се, че половината до две трети от оперираните пациенти ще получат рецидив в рамките на 5 години след операцията. Новите лезии са или метастази * в черния дроб от първия рак (често в рамките на 2 години след операцията), или нов рак на черния дроб (възникват след 2 години след операцията.
Ако туморът може да бъде отстранен ще се обсъди възможността за операция. Възможно е да се обсъди възможност за повторна трансплантация, ако бъде засегнат трансплантираният черен дроб.
Ако туморът не може да бъде опериран може да се обсъди възможност за лечение със сорафениб.