Рак на панкреаса - Лечение

Планирането на лечението се извършва от мултидисциплинарен екип (онкокомисия). Към този екип принадлежат лекари със различни специалности, които обсъждат по-горе описаната информация.
Лечението често комбинира методи, които :
• Действат на рака локално, като хирургия и лъчетерапия
• Действат системно на рака , като химиотерапия
Вероятността от пълно излекуване зависи от това дали туморът може да бъде напълно отстранен хирургично (т.е дали е резектабилен). Карциномът се счита за резектабилен, когато е локализиран само в панкреаса и не е засегнал други тъкани около жлезата и ако не е метастазирал.
Леченията, изборени тук, имат своите рискове, ползи и контраиндикации. Препоръчва се на пациентите да питат онколога за рисковете и ползите на всяко лечение, за да могат да вземат информирано решение относно това как ще се лекуват. При някои случаи съществуват повече от една опции и трябва да се сравнят ползите и недостатъците на различните терапии.
План за лечение на пациенти в стадий 0 ,IA и IB 

В тези стадии туморът е ограничен в панкреаса и не е засегнал лимфни възли или околни тъкани и не е метастазирал.
За тези стадии стандартното лечение е премахване на целия или част от панкреаса, околни тъкани и лимфни възли, както и някои органи, локализирани в близост до жлезата. Съществуват различни хирургични техники в зависимост от това къде се намира тумора. След операцията се препоръчва химиотерапия.
Хирургия
Когато туморът е локализиран в главата на панкреаса, се прилага пилоро-консервираща панкреатикодуоденектомия:
• Премахва се главата на панкреаса
• Жлъчният проток, мехур и дуоденума (частта от тънкото черво, която се свързва със стомаха) и част от стомаха се премахват. Това се извършва, защото артерията кръвоснабдява не само гореописаните органи, но и панкреаса. Ако се отстрани само панкреаса, кръвният ток ще бъде нарушен и другите органи ще некротизират.
• Останалите части от панкреаса, стомахът и жлъчният проток се свързват хирургично.
Когато туморът засяга тялото и/или опашката на панкреаса, се извършва дистална панкреатикоектомия, заедно със спленектомия:
• Премахват се тялото и опашката на панкреаса (дистална панкреатикоектомия)
• Слезката (далакът) се премахва (спленектомия), поради факта че тялото и опашката на панкреаса се кръвоснабдяват от артерия ,която кръвоснабдява слезката. Ако се отстранят само тялото и опашката на задстомашната жлеза, кръвния ток към слезката ще бъде нарушен и тя ще некротизира.
Адювантна терапия
Адювантна терапия се нарича това лечение, което се прилага след хирургичното. Клинични проучвания показват, че до момента химиотерапията е най-ефективната адювантна терапия.
След хирургичната намеса се препоръчва химиотерапия с 5-fluorouracil или gemcitabine. Този подход подобрява преживяемостта при пациенти с напълно отстранени тумори и при случаи, в които има инвазия на околните тъкани. Околните тъкани може да не са видимо засегнати, а това да се установи от патолога след операцията. Ефектите на gemcitabine и 5-fluorouracil са подобни. Сравнени един с друг, gemcitabine дава по-малко странични ефекти. Отделните рискове и ползи за всеки един медикамент трябва да бъдат обсъдени с лекаря.
До днес няма доказателства за по-добър ефект от радиохимиотерапия , сравнена с химиотерапия. Радиохимиотерапията се прилага само в клинични проучвания. Тя представлява комбинация от лъче- и химиотерапия. Лъчетерапията използва йонизираща радиация за увреждане на ДНК в туморните клетки.
План за лечение при стадий IIA
Туморът е прораснал извън панкреаса и е засегнал дуоденума, жлъчния проток и други тъкани, заобикалящи панкреаса ,освен магистрални кръвоносни съдове и главни нерви. Не е засегнал лимфни възли и не е дал метастази.
Стандартното лечение, ако туморът е резектабилен, е отстраняването на панкреаса. В противен случай се прилагат терапии, които контролират симптомите.
Когато туморът е резектабилен
Хирургия
Отстраняването на панкреаса е стандартната процедура.
Дори по време на операция или лапароскопия, хирурзите спират интервенцията, ако открият, че туморът се е разпространил след панкреаса и не е възможно пълното му отстраняване. В тези случаи се взима проба от тумора, за да потвърдят диагнозата.
Интраоперативна лъчетерапия е все още в експериментален стадий и не се прилага рутинно. Тя включва облъчване на зоната, в която се е намира тумора, преди да се затвори разреза. Не се знае дали удължава живота на пациентите. Ефектите от интраоперативна лъчетерапия и тези от адювантната лъчетерапия все още са обект на проучване.
Неоадювантна терапия
Когато туморът е резектабилен се прилага химио- и лъчетрапия само в случаите на клинични проучвания, тъй като не се знае дали е по-добър подход от хирургичната интервенция. Администрирането на химио- или лъчетерапия преди операция се нарича неоадювантна терапия.
Въпреки недостатъчното данни от проучвания, сегашните ни знания относно панкреатичния рак създават хипотеза, че неоадювантната стратегия би била полезна.
Когато туморът не е резектабилен
Мултимодално лечение
В случаите, когато има големи резектабилни или нерезектабилни тумори, някои пациенти имат полза от химиотерапия или радиохимиотерапия, с цел смаляване на размерите на карцинома.
Пациенти, при които карциномът метастазира по време на неоадювантно лечение или ако туморът се е разраснал локално, не са кандидати за хирургично лечение. Оптималната стратегия в тези случаи не е изяснена и няма стандартно неоадювантно лечение в Европа.
Хирургия
Ако пациентът страда от интестинална обструкция, палиативният байпас може да помогне. Това се постига чрез създаване на връзка между стомаха и тънкото черво след обструкцията. Тази процедура, както всяка хирургична намеса крие своите рискове. След операцията трябва да се приложи химиотерапия или радиохимиотерапия.
Адювантна терапия
След операция се прилага химиотерапия с gemcitabine или 5-fluorouracil. Този подход повишава преживяемостта при пациенти с напълно отстранени тумори. Повишава и качеството на живот при пациенти след операция, при които е установена микроскопична инвазия на околните тъкани. Gemcitabine или 5-fluorouracil са еднакво ефикасни. Gemcitabine е асоцииран с по-малко странични ефекти. Респективните рискове на всяко лекарство трябва да бъдат обсъдени с лекар.
Няма доказателства, че радиохимиотерапията е по-добро лечение от химиотерапията. Радиохимиотерапията се провежда само в случаите на клинични проучвания или когато туморът не е напълно отстранен и е засегнал околните тъкани. Няма данни за по-добри резултати от радиохимиотерапия, когато туморът е 3 см или по-голям.
Радиохимиотерапията е лечение, което комбинира химио- и лъчетерапията. Лъчетерапията е лечение, което използва радиация за да унищожава ракови клетки. Карциномните клетки се възстановяват по-трудно от облъчване в сравнение с нормалните. Радиацията се излъчва от външен източник и е насочена в зоната на тумора. Лъчетерапията е локално лечение.
Токсичността на изброените терапии е често срещана и включва гадене/повръщане, диария, неутропения и анемия.

План за лечение на стадий IIB и III
Туморът се е разраснал извън панкреаса, в дуоденума, жлъчния мехур и проток и други околни тъкани, заобикалящи жлезата, с изключение на магистралн кръвоносни съдове и главни нерви. Засегнал е и лимфни възли. Може да е засегнал главни нерви и магистрални кръвоносни съдове, независимо от лимфните възли.
Повечето пациенти в стадий IIB и III имат големи тумори, които засягат кръвоносни съдове и при тях операцията е невъзможна. Тези пациенти могат да извлекат полза от неоадювантна химиотерапия или радиохимиотерапия, с цел намаляване на размерите на карцинома.

Оптималното неоадювантно лечение все още не е установено в Европа.
Опциите за неоадювантна терапия при тези пациенти може да бъде:
• Химотерапия
• Радиохимиотерапия
• Химиотерапия, последвана от радиохимиотерапия

При мнозинството от пациентите в тези стадии карциномът е нерезектабилен. Като алтернатива се предлага химиотерапия, последвана от радиохимиотерапия при пациенти с локално авансирало заболяване.
Радиохимиотерапия : Може да се предложи лъчетерапия, комбинирана с 5-fluorouracil. Резултатите, сравнени с химиотерапията, не са напълно установени все още.
Химиотерапия последвана от радиохимиотерапия: Пациентите могат да бъдат лекувани с gemcitabine и след три месеца, ако туморът не прогресира, се прилага радиохимиотерапия с 5-fluorouracil.
План за лечение на пациенти в IV стадий.
Туморът е дал метастази (разпространил се е в други части на тялото).
Пълното излекуване при тези пациенти е невъзможно, но се полагат усилия за подтискане и контролиране на симптомите.
Химиотерапия
Използването на химиотерапия в този стадий може да смали карцинома, да подобри симптомите, да подобри качеството на живот и да удължи живота. Пациентите се мониторират преди всяко вливане за странични ефекти и на всеки 8 седмици се отчита отговора на карцинома към лечението. При провеждането на абдоминална ехография, пациентите се следят за асцит, който може да е симптом за перитонеално засягане.
Gemcitabine, прилаган самостоятелно, е стандартното лечение.
Много комбинации от различни лекарства с gemcitabine се проучвани, но никоя от тях не показва по-големи предимства пред монотерапията. Наскоро се установи, че комбинацията от gemcitabine и nab- paclitaxel е по-добра от монотерапия. Следователно тази комбинация може да се предлага на пациенти с метастатичен рак на панкреаса. Рисковете на тази терапия са по-големи, тъй като токсичноста е по-голяма, сравнена с монотерапия на gemcitabine.
Наскоро се проведе проучване на три лекарства, използвани в химиотерапията и те са 5-fluorouracil, oxaliplatin и irinotecan (така наречения FOLFIRINOX режим). Тази схема показа по-значително покачване на качеството на живот и удължаването му. Важно е да се отбележи, че пациентите, които са участвали в проучването, са били под 75 години и в добро общо състоянеие. Пациенти, лекувани с FOLFIRINOX изпитват повече странични реакции, отколкото тези, лекувани с gemcitabine. Поради подобрения на лечението FOLFIRINOX се препоръчва на пациенти под 75 години в добро общо състояние.
Клиничните проучвания с таргетни терапии досега са разочароващи. Само комбинацията на gemcitabine с erlotinib е одобрена в Европа, но няма така добро повлияване, относно удължаване на живота, сравнени с други комбинации. Високите цени на лекарствата и наличието на по-добри лечения поставят комбинацията под въпрос и поради това се прилага рядко.
След лекуването с първа линия терапия и прогресията на заболяването няма установен протокол на лечение. Прилага се 5-fluorouracil/ocaliplatin комбинация, тъй като тя дава най-добри резултати при пациенти с прогресия. При пациенти с прогресия на заболяването и лекувани с FOLFIRINOX като първа линия лечение, gemcitabine се използва като втора линия. При повечето пациенти се предлага лечение в контекста на клинично проучване.
Палиативна и подкрепяща терапия
Лечението на някои симптоми при пациенти може да подобри качеството на живот. Такива симптоми са :
Жълтеница
Жълтеницата е последствие от обструкция на жлъчния проток и е често срещана при пациенти с рак на главата на панкреаса. За облекчаване се поставя стент ендоскопски или чрез пункция с игла. Ендоскопското поставяне се среща по-често поради по-малкото усложнения, които могат да възникнат. При пациенти, чиито живот се очаква да надхвърли три месеца, се предпочитат метални стентове, отколкото пластмасови, защото предизвикват по-малко усложнения. Пластмасовите стентове трябва да се подменят на всеки 6 месеца, за да се избегне оклузия. Когато поставянето на стент е невъзможно, се препоръчва дренирането на жлъчния мехър през кожата. Причината за жълтеницата трябва да бъде установена чрез ехография преди интервенцията.
Обструкция на храносмилателната система
Ако пациент се оплаква от гастроинтестинална обструкция, се предлага поставянето на стент.
По-малко от 5% от болните с рак на панкреас се оплакват от обструкция на храносмилателната система и те се лекуват чрез поставянето на метален стент. При някои пациенти обструкцията може да бъде заобиколена чрез хирургичен байпас.
Болка
На пациенти, които изпитват болка, се предписват опиоиди. Морфин или аналози на морфина са лекарствата, които се използват най-често. Болните предпочитат оралната форма, но има и възможност за венозно, мускулно, подкожно администриране и чрез лепенки.
Лъчетерапията може също да повлияе болката и да намали консумацията на опиоиди.
Plexus celiacus ( сноп от нерви, локализиран в гъбната част на стомаха) може да бъде блокиран чрез инжекция, администрирана в близост до него. Прилага се при пациенти, които не толерират добре опиоиди или отказват да приемат.
Хранене
Храненето през устата, ако е възможно, е най-добрия начин за набавяне на нужните вещества. При тежки усложнения на храносмилателната система и при невъзможност за адекватно храносмилане може да се приложи парентерално хранене ( специални храни се администрират през вена). Възможно е да се прилага и в домашни условия, ако пациентът има нужда. Може да помогне на пациенти с напреднало заболяване и напредваща кахексия за подсилване на нутрицонния статус.