Рак на панкреаса

Въведение

Панкреатичният рак е заболяване, при което абнормални клетки се появяват в тъканите на панкреаса. Панкреасът е орган, локализиран в корема зад стомаха. Продуцира храносмилателни ензими и инсулин. Панкреасът е съставен от две различни тъкани с различни функции: екзокринната част, която секретира ензими и разгражда протеини, мазнини и въглехидрати, ендокринна част, която секретира глюкагон и инсулин и по този начин регулира нивата на кръвната захар. В 80% от случаи рак се развива в екзокринната част, а само 20% в ендокринната. Около 75% от екзокринните тумори са локализирани в главата или шията на панкреаса, 15%-20% в тялото,  5%-10% в опашката. 

Анатомия на панкреаса. Панкреасът се разделя на три части : глава, тяло ,опашка. Намира се в коремната кухиа , зад стомаха и в съседство с тънкото черво и други органи.

Важна бележка относно други тумори.
Този наръчник за пациенти дава информация за рак на екзокринния панкреас, който е по-често срещан.Най-често срещаният рак на екзокринния панкреас се нарича още аденокарцином. Ацинарният карцином и панкреатобластомът са други видове рак на екзокринния панкреас, но те са много редки и информацията в този наръчник се отнася само за аденокарцином. Кистични тумори като интрадуктални папиломни муцинозни неоплазми не са разгледани тук.
Друг вид тумори възникват в ендокринния панкреас. Тези злокачествени заболявания са редки и се наричат невроендокринни тумори. Диагнозата и лечението на последните е различна от тези на екзокринната част и няма да бъдат разглеждани.
Колко често се среща ракът на панкреаса?
В Европа се нарежда на седмо място по честота от всички злокачествени тумори. В Европейския Съюз 11.6 мъже на 100 000 са диагностицирани с рак на панкреаса всяка година. Тази честота варира от 4.7 (Кипър) до 17.2 (Унгария), която е водещата причина за смърт на около 35 000 мъже всяка година. При жените заболяването засяга 7.1 от 100 000 и честотата варира от 2.1 (Кипър) до 11.4 (Финландия). Ракът на панкреаса при жените е причина за смърт на 35 000 жертви годишно. Относно възрастта, заболяването засяга хора на средна възраст 65 години. Поради липсата на симптоми, болестта остава дълго време незабелязана и се диагностицира късно, когато е засегнала други органи.

Какво причинява панкреатичен рак ?
Не е известно какво причинява заболяването. Повечето случаи (90%) се смятат, че не са причинени от наличието на рискови фактори, но за останалите случаи са открити такива. Рисковият фактор повишава вероятността за развиване на панкреатичен рак, но не е достатъчен или нужен, за да възникне болестта.Някои хора с наличието на рискови фактори никога няма да развият рак на панкреаса, а други, без наличието им, ще се разболеят.
Основните рискови фактори, които са индентифициран досега са :
• Гени : Някои генетични мутации са свързани със заболяването. Повечето карциноми имат соматични мутации в KRAS (85%) , p53 (50%) и p16, които са асоциирани с растежа на тумора. Други гени, които показват алтерации или мутации ,асоциирани с карцином на панкреаса, са CDKN2 (90%) и DPC4/Smad4 (50%). BRCA2 е друг ген, при който се основава фамилността за рак на гърдата и яйчниците. При някои случаи на рак на панкреаса той също взима участие.
Редки наследствени състояния като наследствен пакреатит, Пьотз – Йегерс синдром, наследствен рак на гърдата и яйчниците, Линч синдром (наследствен не полипозен колоректален рак), са асоциирани с висок риск за развитие на панкреатичен карцином. Терминът „наследствен“ се отнася за предаване на определени гени през поколенията на една фамилия. Наличието на първа линия роднина (майка,баща , брат, сестра) или на втора линия (чичо, леля , братовчед), които са болни от рак на панкреаса, увеличава риска . Установено е, че между 5% и 10% от случаите на рак на панкреаса има фамилност.
• Тютюнопушене : 25 % от пациентите са или били дълго време пушачи. Този навик има по-голям ефект, ако пациентът има фамилност или наследствен синдром.
• Възраст : Рискът се покачва с увеличаване на възрастта. Ракът на панкреаса се диагностицира между 60 и 80 годишна възраст.
• Обезитет (затлъстяване) : Има доказателства, че рискът от развитие на панкреатичен рак се покачва малко с повишаването на body mass index (BMI). BMI е измерване, което отразява тегло и ръст и служи като индикатор за затлъстяване или за тегло под нормата.
• Хроничен панкреатит : Хроничен панкреатит в продължение на няколко декади повишава риска от аденокарцином. Рискът допълнително се покачва при обезитет и тютюнопушене.
• Има асоциации между диабет и рак на панкреаса, но е по-вероятно диабетът да е ранен симптом на карцинома, а не рисков фактор
• Алкохолизмът и честият прием на червено месо се подозират за рисков фактор, но доказателствата са непоследователни.

Как се поставя диагнозата?
В момента няма скринингови програми, които да бъдат препоръчани на всички, поради факта че няма идеални методи за доказване на панкреатичен рак. Ранен стадий и премалигнени състояния не дават симптоми. Поради това ранното откриване на панкреатичен рак е ненадеждно и трудно. При пациенти с наследствени синдроми, описани горе, се провежда редовна ендоскопска ехография и в някои случаи се препоръчва ядрено-магнитен резонанс (ЯМР).
Карциномът на задстомашната жлеза се подозира при наличието на редица симптоми. Основните са загуба на тегло, жълтеница, коремна болка и болки в гърба. Тези симптоми могат да са и за много други заболявания, което затруднява поставянето на диагноза. Понякога пациенти с новооткрит диабет или панкреатит са болни от злокачественото заболяване.
Диагнозата се поставя съгласно следните изменения : 

1. Физикално изследване. Някои от симптомите при пациенти с панкреатичен рак, които могат да се прояват са:
• Жълтеница – важен симптом, но панкреатичният рак не винаги е причината. Жълтеницата представлява пожълтяване на кожата и склерите поради повишените количества билирубин в кръвта. Може да се дължи на притискане на общия жлъчен проток от тумора, който в този случай е силно вероятно да е локализиран в главата на пакреаса. Притискането също ще предизвиква натрупване на жлъчка в жлъчния мехур и поради това, последният се увеличава. Поради блокадата на общия жлъчен проток, жлъчката не преминава в тънкото черво и фекалиите ще бъдат по-бледи или бели (ахолични). Ако нивата на билирубин в кръвта са високи е възможно потъмняване на урината поради по-интензивната екскреция на билирубин.
• Абдоминална и гръбна болка поради оказване на натиск на околните структури, които са добре инервирани. Симптомът се проявява ,когато туморът е локализиран в тялото или опашката на жлезата.
• Неочаквано понижаване на телесната маса и липса на апетит са често срещани явления.
• Проблеми с храносмилането могат да се появят, ако туморът притиска протока на панкреаса, който също е свъзан с общия жлъчен проток, това предизвиква липса на ензими и мазните храни се понасят трудно. Това може да предизвика гадене, повръщане, диария, стеаторея (наличие на жълти мастни капки във фекалиите)
• Кръвни съсиреци могат да се появат, въпреки че в повечето случаи причината е различна от рак. Ако симптомът се прояви в дълбоките вени, говорим за дълбока тромбоза. Рядко е възможна тромбоза на артериален съд на белия дроб, предизвикваща белодробен тромбемболизъм. Последният се проявява с гръдна болка и задух.
• Неравномерен релеф на подкожната мастна тъкан (липодистрофия). Проявява се, когато панкреасът секретира ензими извън протока и те смилат подкожната мастна тъкан.
• Проблеми с захарния метаболизъм и рядко диабет се причиняват от деструкция на клетките, произвеждащи инсулин. Открива се чрез прост лабораторен тест.
• Панкреатит е възпаление на панкреаса и може да бъде предизвикано от рак в жлезата. Проявява се често у възрастни и се подозира, когато няма друга явна причина като алкохолизъм или жлъчни камъни. Панкреатитът не е специфичен симптом на карцинома и поставянето на диагнозата е трудна.
2. Образна диагностика. Когато се подозира рак на панкреаса, първото образно изследване, което се назначава, е ехографията (ултразвук). За изясняване на подробности могат да се назначат ендоскопска ехография, скенер с контраст и ядрено-магнитен резонанс. Тези изследвания, заедно с магнитно-резонансната холангиопанкреатография, са сензитивни и откриват рака, но и могат да изяснат подробности относно състоянието на жлъчните пътища и самия панкреас. Ендоскопската ехография е метод, позволяващ взимането на биопсия и/или тънкоиглена цитологична аспирация, както и заснемането на вътрешните органи. Магнитно -резонансната холангиопанкреатография позволява заснемането на жлъчните пътища и панкреаса по неинвазивен начин. Компютърната томография с контраст и ядрено-магнитния резонанс дават информация за инфилтрация и метастази.
3. Лабораторни изследвания. СА 19-9 е карбохидрат, който може да бъде продуциран от ракови клетки на панкреаса и се намира в кръвта, откъдето се взима пробата. Някои пациенти с рак на панкреаса могат да имат повишен СА 19-9 (туморен маркер), докато други болни могат да нямат. Са 19-9 може да бъде повишен поради други причини, а не само при рак на задстомашната жлеза, това прави маркера неспецифичен за карцином. Нивото на туморния маркер не се използва за поставяне на диагноза, тъй като не е надежден, но се използва за определяне на ефективността на терапията.
4. Хистопатологично изследване. Това е лабораторен метод, който изследва тумора чрез биологичен материал (биопсия), взет от специалист. Изследването се провежда от специалист, наречен патолог, който потвърждава диагнозата и дава подробна характеристика на карцинома. Абсолютно задължително изследване при случаите, когато туморът не може да бъде напълно отстранен или ако е планирано друго лечение преди операцията. Има два начина за взимане на проба от тумора, но когато не може да бъде отстранен, се използва само първия.
• Тънкоиглена аспирационна биопсия е процедура, при която лекарят поставя тънка игла през кожата под СТ контрол или директно в панкреаса чрез ендоскопска ехография. Последният се предпочита поради риска от десеминация на рака при СТ асистиранта аспирационна биопсия. Позитив на този метод е, че пациентът не се подлага на обща анастезия и има много рядко странични ефекти.
• Лекарите използват лапароскопия за оглеждане и взимане на проба от панкреаса. Пациентите са седирани при тази процедура. Хирургът прави няколко разреза и през тях вкарва инструменти, подобни на телескоп, в коремната кухина. Единият инструмент е снабден с камера и вързан към компютър за наблюдаване. Лекарят може да огледа подробно коремната кухина, да види колко е голям тумора , дали е засегнал други части на тялото и да вземе биологичен материал. Този метод не се препоръчва в случаите, когато не може да се отстрани тумора.
Биопсията е задължителна, когато туморът не може да бъде отстранен хиругично или когато е планирано друго лечение преди операцията. При наличие на метастатази може да се вземе материал чрез ехографско или СТ навигирани процедури.
Пациенти, при които се предприема радикална операция, биопсия преди това не е необходима. След операцията отсраненият тумор се изследва и се потвърждава диагнозата.

Какво е важно да знаем, за да получим оптималното лечение ?
Лекарите трябва да се съобразят с много аспекти на пациента и тумора, за да вземат решение за най-доброто лечение.
Необходима информация за пациента
• Резектабилност на тумора (дали туморът може да бъде премахнат хирургично или не)
• Персонална медицинска история
• Фамилна история за рак, особено за карцином на панкреаса 

• История на тютюнопушене
• Резултатите, получени от физикалния преглед
• Общо състояние на пациента
• Преди операцията се провежда оценка на рисковете от анастезията и операцията. Предоперативната оценка се състои от специфични въпроси и физикално изследване. Обикновено се прави гръдна рентгенография, кръвни изследвания за определяне на броя на червените, белите кръвни клетки и тромбоцитите, както и на хемоглобина, чернодробната и бъбречната функция. Може да се наложат допълнителни изследвания, съгласно медицинската история.
Необходима информация за рака
• Стадиране
Лекарите използват стадирането за описване размерите на болестта и прогнозата на пациента. Най-често се използва системата TNM. Комбинацията от големината на тумора и инфилтрацията му в околни тъкани (Т), засягане на лимфни възли (N), и наличието на метастази – далечно разпространение на процеса (М), класифицира карцинома в един от стадиите, описани в таблицата долу.Стадият е фундаментален за взимане на решения за лечението. Колкото по- ранен стадий е заболяването, толкова по-добра е прогнозата за пациента. Стадирането се определя два пъти , първият е при образните изследвания, а вторият- след операция.
Таблицата долу показва различните стадии.

• Резултати от биопсията
Биопсията е задължителна, ако пациентът няма да бъде опериран, поради невъзможност туморът да бъде напълно отстранен или е назначена химиотерапия преди хирургична намеса (неоадювантна терапия). При наличието на метастази се взима биопсия от тях под ехографски контрол.
• Хистологичен тип
Хистологичното типизиране представлява определяне на видовете клетки, които изграждат тумора. Раковите клетки обикновено притежават характеристики на клетки, от чиито тъкани са произлезли. Панкреатичните аденокарциноми са най-често срещаните типове тумори. Те произлизат от протока на панкреаса. Въпреки че могат да се срещнат навсякъде в органа, най-често карциномите са локализирани в главата, поради което тяхната симптоматика е най-често жълтеница, защото често притискат жлъчния проток. Асоциирани са с диабет.
• Хирургични резекционни линии
При отстраняването на тумора патологът изследва повърхостта на материала за наличие на ракови клетки. Ако се открият поне на 1 мм от повърхността ракови клетки, се счита че карциномът е инвазирал околните тъкани.
• Позитивни лимфни възли
При операцията се отстраняват и лимфни възли и се пращат на патолога, за да провери дали са инфилтрирани от карцинома. Ако са, се считат за позитивни.
• Степен на диференцираност
Степента на диференцираност определя приликата между раковите клетки и нормалните клетки, от които туморът е произлязъл. Има четири степени на диференцираност. Високо диференцирани са ракови клетки, които приличат на панкреатичните, средно диференцирани- приличат донякъде на панкреатичните , умерено диференцирани - приликите са почти никакви и ниско диференцирани – раковите клетки не приличат на панкреатичните. Колкото по-високо диференциран е един карцином, толкова е по-добра прогнозата и обратно.

• Туморна резектабилност
Панкреатичният рак се счита за неоперабилен тогава, когато е инфилтрирал околни тъкани , дал е метастази , засегнал е лимфни възли или околни кръвоносни съдове.
Лапароскопията, с цел изследване, може да открие микрометастази в черния дроб и перитонеума. Това може да промени терапевтичния подход. Извършва се при отстраняване на левостранни панкреатични тумори или при наличие на високи нива на СА 19-9, или при предприемане на неоадювантно лечение. Важно е да се знае, че разпространението на тумора се определя най-точно по време на операция.

Планирането на лечението се извършва от мултидисциплинарен екип (онкокомисия). Към този екип принадлежат лекари със различни специалности, които обсъждат по-горе описаната информация.
Лечението често комбинира методи, които :
• Действат на рака локално, като хирургия и лъчетерапия
• Действат системно на рака , като химиотерапия
Вероятността от пълно излекуване зависи от това дали туморът може да бъде напълно отстранен хирургично (т.е дали е резектабилен). Карциномът се счита за резектабилен, когато е локализиран само в панкреаса и не е засегнал други тъкани около жлезата и ако не е метастазирал.
Леченията, изборени тук, имат своите рискове, ползи и контраиндикации. Препоръчва се на пациентите да питат онколога за рисковете и ползите на всяко лечение, за да могат да вземат информирано решение относно това как ще се лекуват. При някои случаи съществуват повече от една опции и трябва да се сравнят ползите и недостатъците на различните терапии.
План за лечение на пациенти в стадий 0 ,IA и IB 

В тези стадии туморът е ограничен в панкреаса и не е засегнал лимфни възли или околни тъкани и не е метастазирал.
За тези стадии стандартното лечение е премахване на целия или част от панкреаса, околни тъкани и лимфни възли, както и някои органи, локализирани в близост до жлезата. Съществуват различни хирургични техники в зависимост от това къде се намира тумора. След операцията се препоръчва химиотерапия.
Хирургия
Когато туморът е локализиран в главата на панкреаса, се прилага пилоро-консервираща панкреатикодуоденектомия:
• Премахва се главата на панкреаса
• Жлъчният проток, мехур и дуоденума (частта от тънкото черво, която се свързва със стомаха) и част от стомаха се премахват. Това се извършва, защото артерията кръвоснабдява не само гореописаните органи, но и панкреаса. Ако се отстрани само панкреаса, кръвният ток ще бъде нарушен и другите органи ще некротизират.
• Останалите части от панкреаса, стомахът и жлъчният проток се свързват хирургично.
Когато туморът засяга тялото и/или опашката на панкреаса, се извършва дистална панкреатикоектомия, заедно със спленектомия:
• Премахват се тялото и опашката на панкреаса (дистална панкреатикоектомия)
• Слезката (далакът) се премахва (спленектомия), поради факта че тялото и опашката на панкреаса се кръвоснабдяват от артерия ,която кръвоснабдява слезката. Ако се отстранят само тялото и опашката на задстомашната жлеза, кръвния ток към слезката ще бъде нарушен и тя ще некротизира.
Адювантна терапия
Адювантна терапия се нарича това лечение, което се прилага след хирургичното. Клинични проучвания показват, че до момента химиотерапията е най-ефективната адювантна терапия.
След хирургичната намеса се препоръчва химиотерапия с 5-fluorouracil или gemcitabine. Този подход подобрява преживяемостта при пациенти с напълно отстранени тумори и при случаи, в които има инвазия на околните тъкани. Околните тъкани може да не са видимо засегнати, а това да се установи от патолога след операцията. Ефектите на gemcitabine и 5-fluorouracil са подобни. Сравнени един с друг, gemcitabine дава по-малко странични ефекти. Отделните рискове и ползи за всеки един медикамент трябва да бъдат обсъдени с лекаря.
До днес няма доказателства за по-добър ефект от радиохимиотерапия , сравнена с химиотерапия. Радиохимиотерапията се прилага само в клинични проучвания. Тя представлява комбинация от лъче- и химиотерапия. Лъчетерапията използва йонизираща радиация за увреждане на ДНК в туморните клетки.
План за лечение при стадий IIA
Туморът е прораснал извън панкреаса и е засегнал дуоденума, жлъчния проток и други тъкани, заобикалящи панкреаса ,освен магистрални кръвоносни съдове и главни нерви. Не е засегнал лимфни възли и не е дал метастази.
Стандартното лечение, ако туморът е резектабилен, е отстраняването на панкреаса. В противен случай се прилагат терапии, които контролират симптомите.
Когато туморът е резектабилен
Хирургия
Отстраняването на панкреаса е стандартната процедура.
Дори по време на операция или лапароскопия, хирурзите спират интервенцията, ако открият, че туморът се е разпространил след панкреаса и не е възможно пълното му отстраняване. В тези случаи се взима проба от тумора, за да потвърдят диагнозата.
Интраоперативна лъчетерапия е все още в експериментален стадий и не се прилага рутинно. Тя включва облъчване на зоната, в която се е намира тумора, преди да се затвори разреза. Не се знае дали удължава живота на пациентите. Ефектите от интраоперативна лъчетерапия и тези от адювантната лъчетерапия все още са обект на проучване.
Неоадювантна терапия
Когато туморът е резектабилен се прилага химио- и лъчетрапия само в случаите на клинични проучвания, тъй като не се знае дали е по-добър подход от хирургичната интервенция. Администрирането на химио- или лъчетерапия преди операция се нарича неоадювантна терапия.
Въпреки недостатъчното данни от проучвания, сегашните ни знания относно панкреатичния рак създават хипотеза, че неоадювантната стратегия би била полезна.
Когато туморът не е резектабилен
Мултимодално лечение
В случаите, когато има големи резектабилни или нерезектабилни тумори, някои пациенти имат полза от химиотерапия или радиохимиотерапия, с цел смаляване на размерите на карцинома.
Пациенти, при които карциномът метастазира по време на неоадювантно лечение или ако туморът се е разраснал локално, не са кандидати за хирургично лечение. Оптималната стратегия в тези случаи не е изяснена и няма стандартно неоадювантно лечение в Европа.
Хирургия
Ако пациентът страда от интестинална обструкция, палиативният байпас може да помогне. Това се постига чрез създаване на връзка между стомаха и тънкото черво след обструкцията. Тази процедура, както всяка хирургична намеса крие своите рискове. След операцията трябва да се приложи химиотерапия или радиохимиотерапия.
Адювантна терапия
След операция се прилага химиотерапия с gemcitabine или 5-fluorouracil. Този подход повишава преживяемостта при пациенти с напълно отстранени тумори. Повишава и качеството на живот при пациенти след операция, при които е установена микроскопична инвазия на околните тъкани. Gemcitabine или 5-fluorouracil са еднакво ефикасни. Gemcitabine е асоцииран с по-малко странични ефекти. Респективните рискове на всяко лекарство трябва да бъдат обсъдени с лекар.
Няма доказателства, че радиохимиотерапията е по-добро лечение от химиотерапията. Радиохимиотерапията се провежда само в случаите на клинични проучвания или когато туморът не е напълно отстранен и е засегнал околните тъкани. Няма данни за по-добри резултати от радиохимиотерапия, когато туморът е 3 см или по-голям.
Радиохимиотерапията е лечение, което комбинира химио- и лъчетерапията. Лъчетерапията е лечение, което използва радиация за да унищожава ракови клетки. Карциномните клетки се възстановяват по-трудно от облъчване в сравнение с нормалните. Радиацията се излъчва от външен източник и е насочена в зоната на тумора. Лъчетерапията е локално лечение.
Токсичността на изброените терапии е често срещана и включва гадене/повръщане, диария, неутропения и анемия.

План за лечение на стадий IIB и III
Туморът се е разраснал извън панкреаса, в дуоденума, жлъчния мехур и проток и други околни тъкани, заобикалящи жлезата, с изключение на магистралн кръвоносни съдове и главни нерви. Засегнал е и лимфни възли. Може да е засегнал главни нерви и магистрални кръвоносни съдове, независимо от лимфните възли.
Повечето пациенти в стадий IIB и III имат големи тумори, които засягат кръвоносни съдове и при тях операцията е невъзможна. Тези пациенти могат да извлекат полза от неоадювантна химиотерапия или радиохимиотерапия, с цел намаляване на размерите на карцинома.

Оптималното неоадювантно лечение все още не е установено в Европа.
Опциите за неоадювантна терапия при тези пациенти може да бъде:
• Химотерапия
• Радиохимиотерапия
• Химиотерапия, последвана от радиохимиотерапия

При мнозинството от пациентите в тези стадии карциномът е нерезектабилен. Като алтернатива се предлага химиотерапия, последвана от радиохимиотерапия при пациенти с локално авансирало заболяване.
Радиохимиотерапия : Може да се предложи лъчетерапия, комбинирана с 5-fluorouracil. Резултатите, сравнени с химиотерапията, не са напълно установени все още.
Химиотерапия последвана от радиохимиотерапия: Пациентите могат да бъдат лекувани с gemcitabine и след три месеца, ако туморът не прогресира, се прилага радиохимиотерапия с 5-fluorouracil.
План за лечение на пациенти в IV стадий.
Туморът е дал метастази (разпространил се е в други части на тялото).
Пълното излекуване при тези пациенти е невъзможно, но се полагат усилия за подтискане и контролиране на симптомите.
Химиотерапия
Използването на химиотерапия в този стадий може да смали карцинома, да подобри симптомите, да подобри качеството на живот и да удължи живота. Пациентите се мониторират преди всяко вливане за странични ефекти и на всеки 8 седмици се отчита отговора на карцинома към лечението. При провеждането на абдоминална ехография, пациентите се следят за асцит, който може да е симптом за перитонеално засягане.
Gemcitabine, прилаган самостоятелно, е стандартното лечение.
Много комбинации от различни лекарства с gemcitabine се проучвани, но никоя от тях не показва по-големи предимства пред монотерапията. Наскоро се установи, че комбинацията от gemcitabine и nab- paclitaxel е по-добра от монотерапия. Следователно тази комбинация може да се предлага на пациенти с метастатичен рак на панкреаса. Рисковете на тази терапия са по-големи, тъй като токсичноста е по-голяма, сравнена с монотерапия на gemcitabine.
Наскоро се проведе проучване на три лекарства, използвани в химиотерапията и те са 5-fluorouracil, oxaliplatin и irinotecan (така наречения FOLFIRINOX режим). Тази схема показа по-значително покачване на качеството на живот и удължаването му. Важно е да се отбележи, че пациентите, които са участвали в проучването, са били под 75 години и в добро общо състоянеие. Пациенти, лекувани с FOLFIRINOX изпитват повече странични реакции, отколкото тези, лекувани с gemcitabine. Поради подобрения на лечението FOLFIRINOX се препоръчва на пациенти под 75 години в добро общо състояние.
Клиничните проучвания с таргетни терапии досега са разочароващи. Само комбинацията на gemcitabine с erlotinib е одобрена в Европа, но няма така добро повлияване, относно удължаване на живота, сравнени с други комбинации. Високите цени на лекарствата и наличието на по-добри лечения поставят комбинацията под въпрос и поради това се прилага рядко.
След лекуването с първа линия терапия и прогресията на заболяването няма установен протокол на лечение. Прилага се 5-fluorouracil/ocaliplatin комбинация, тъй като тя дава най-добри резултати при пациенти с прогресия. При пациенти с прогресия на заболяването и лекувани с FOLFIRINOX като първа линия лечение, gemcitabine се използва като втора линия. При повечето пациенти се предлага лечение в контекста на клинично проучване.
Палиативна и подкрепяща терапия
Лечението на някои симптоми при пациенти може да подобри качеството на живот. Такива симптоми са :
Жълтеница
Жълтеницата е последствие от обструкция на жлъчния проток и е често срещана при пациенти с рак на главата на панкреаса. За облекчаване се поставя стент ендоскопски или чрез пункция с игла. Ендоскопското поставяне се среща по-често поради по-малкото усложнения, които могат да възникнат. При пациенти, чиито живот се очаква да надхвърли три месеца, се предпочитат метални стентове, отколкото пластмасови, защото предизвикват по-малко усложнения. Пластмасовите стентове трябва да се подменят на всеки 6 месеца, за да се избегне оклузия. Когато поставянето на стент е невъзможно, се препоръчва дренирането на жлъчния мехър през кожата. Причината за жълтеницата трябва да бъде установена чрез ехография преди интервенцията.
Обструкция на храносмилателната система
Ако пациент се оплаква от гастроинтестинална обструкция, се предлага поставянето на стент.
По-малко от 5% от болните с рак на панкреас се оплакват от обструкция на храносмилателната система и те се лекуват чрез поставянето на метален стент. При някои пациенти обструкцията може да бъде заобиколена чрез хирургичен байпас.
Болка
На пациенти, които изпитват болка, се предписват опиоиди. Морфин или аналози на морфина са лекарствата, които се използват най-често. Болните предпочитат оралната форма, но има и възможност за венозно, мускулно, подкожно администриране и чрез лепенки.
Лъчетерапията може също да повлияе болката и да намали консумацията на опиоиди.
Plexus celiacus ( сноп от нерви, локализиран в гъбната част на стомаха) може да бъде блокиран чрез инжекция, администрирана в близост до него. Прилага се при пациенти, които не толерират добре опиоиди или отказват да приемат.
Хранене
Храненето през устата, ако е възможно, е най-добрия начин за набавяне на нужните вещества. При тежки усложнения на храносмилателната система и при невъзможност за адекватно храносмилане може да се приложи парентерално хранене ( специални храни се администрират през вена). Възможно е да се прилага и в домашни условия, ако пациентът има нужда. Може да помогне на пациенти с напреднало заболяване и напредваща кахексия за подсилване на нутрицонния статус.

Страничните ефекти на различните видове лечения са често срещани.

Усложнения от операцията
Кървенето е често срещан страничен ефект след операцията. Други странични реакции могат да бъдат забавяне на изпразването на стомаха, нутриционен недостатък, теч на панкреатичен сок в коремната кухина, който може да предизвика самосмилане.
Панкреасът секретира важни ензими и хормони, участващи в храносмилането. При отстраняването на панкреаса тези ензими са недостатъчно или напълно липсващи, поради което се проявява малабсорбционен синдром. Оралното приемане на панкреатични ензими помага на пациентите да храносмилат адекватно и да получават необходимите нутриенти. Дълготрайна неспособност за храносмилане се наблюдава при много малко пациенти. При отстраняването на целия панкреас се появява диабет, поради липсата на инсулин. Инсулинът е хормон, който намалява кръвната захар и се секретира изключително и само от задстомашната жлеза. За контролиране на диабета се назначава инсулинова терапия, която е строго индивидуализирана според потребноститте на пациента. 

Странични ефекти от химиотерапия
Страничните ефекти от химиотерапията са много често срещани. Те зависят от лекарствата, които се администрират, дозите и индивидуални фактори. Комбинацията от различни лекарства води до повече нежелани реакции, отколкото използването само на едно лекарство.
• Gemcitabine дава грипоподобни симптоми, температура, гадене/повръщане, намален апетит, кожни обриви, намаляване на броя на тромбоцитите, белите и червените кръвни клетки.
• Страничните ефекти на всяко лекраство в схемата FOLFIRINOX (5-fluorouracil, irinotecan, oxaliplatin) са представени отделно. Най-често срещаните реакции на тази комбинация е намален брой бели кръвни клетки (неутропения) , тромбоцити и червени кръвни клетки.
• 5 – fluorouracil може да причини диария, гадене/повръщане, рани в устата, намален апетит, фотофобия (повишена сензитивност на очите към светлина), вкусови промени и намаляване на броя на червените, белите кръвни клетки и тромбоцитите
• Oxaliplatin може да : увреди периферните нерви, причини гадене/повръщане, редуцира броя на червените, белите кръвни клетки и на тромбоцитите.
• Irinotecan може да предизвика гадене/повръщане, трудно овладяваща се диария, загуба на коса и намаляване на броя на кръвни клетки
• Capecitabine намалява броя на червените кръвни клетки (анемия), предизвиква хронична умора, диария , гадене/повръщане. Почервеняване, подуване, белене на кожата на дланите и ходилата (синдром ръка-крак) е също много често срещан ефект на това лекарство.
• Erlotinib може да предизвика кожен обрив, диария, намален апетит, задух, кашлица, гадене/повръщане.

Странични ефекти на лъчетерапия
Лъчетерапия, прилагана в областта на панкреаса, може да причини гадене, повръщане, слабост, умора и диария.

Рутинни прегледи след операция
След прикючване на интервенцията лекарят предлага програма от контролни прегледи, която има за цел :
• Да открие възможен рецидив
• Да оцени възможните странични ефекти и усложения и да се лекуват
• Да окаже психологична помощ и да може да помогне на пациента да се завърне към нормалния си начин на живот
Контролните прегледи при онколога би трябвало да включват: 

• Снемане на анамнеза за сегашното състояние на пациента и преглеждане на старата документация, особено ако индивидът се оплаква от болки в гърба или корема, както и пълно физикално изследване.
• Радиологични изследвания: заснемане на корема със СТ- скенер на всеки 6 месеца за период от 2 години. СТ- скенер при локално авансирало заболяване може да се използва за изключването на метастази.
• Кръвни изследвания : следенето на амилазата и СА 19 – 9, както и други показатели на всеки 3 месеца за период от 2 години. Специално трябва да се следят показателите, ако са имали промяна преди лечението.
Въпреки контролните прегледи, хващането на ранен рецидив не повлиява прогнозата.
Завръщане към нормалния начин на живот
Може да бъде трудно да се живее с идеята, че ракът може да се завърне. От това, което се знае днес, е че няма специфичен начин за намаляването на риска от рецидив. Като последица от диагнозата и лечението, завръщането към нормален начин на живот на пациентите може да не лесно за всички. Въпроси за това как изглежда тялото , умората , работа, емоции или начин на живот могат да се породят у много пациенти. Обсъждането на тези въпроси с приятели, роднини, близки и специалисти могат да помогнат на пациента.

Ако се завърне заболяването?
Завръщането на заболяването се нарича рецидив и лечението зависи от това до каква степен е засегнало организма. Ако се появи рецидив, то той обикновено се завръща до втората година след операцията. Дискусиите за лечение се обсъждат от мултидисциплинарен екип.
Рецидиви на панкреатичния рак след операция са много често срещани. Има фактори, асоциирани с риска от рецидив, като наличието на високи нива на СА 19 -9 след операцията.Средното време, в което се открива рецидив с образна диагностика след операция, е по-дълго ако маркера спадне след интервенцията.
Шансовете за пълно оздравяване са много малки, дори и при рецидиви, открити навреме (рано). Редно е да се съобщи на пациента този факт и да се планира лечение.