Лимфом

Въведение

Фоликуларния лимфом е рак, който се развива в белите кръвни клетки, лимфната система и костния мозък. Фоликоларния лимфом е добре отграничен Не-Ходжкинов лимфом, характеризиращ се с клетки на лимфната система които се делят некотролируемо и оформят тумори. Лимфната система се състои от съдове вървящи с кръвоносните, както и от лимфни възли разположени около съдове и органи. Лимфоидната тъкан се състои от различни видове клетки, които помагат на организма в борбата с инфекциозните причинители.

Повечето от клетките са лимфоцити (вид бели кръвни клетки), които се делят на два основни типа – B (Б)-лимфоцити и Т-лимфоцити. Различните видове лимфоми могат да се зародят от различните видове лимфоцити, но фоликуларния лимфом произлиза от B-лимфоцити. Малигнените клетки растат заедно и оформят възли. Към лимфната система спадат и някои органи, които също са изградени от лимфоидна тъкан, такива са : тимуса, слезката и сливиците. Лимфната система филтрира кръв, лимфа (течността която циркулира в лимфната система), оттича течности от тъканите обратно в кръвта и се бори с инфекции. След като лимфната тъкан се намира в цялото тяло, заболяването може да се зароди навсякъде. Костния мозък може да бъде инфилтриран от лимфоцити и поради това да не извършва правилно функцията си. Повишения брой на лимфоцитите възпрепятсва червените кръвни клетки и тромбоцитите да извършват функциите си. Фоликуларния лимфом обикновено нараства бавно.

Схема на лимфната система

Често ли се среща фоликуларния лимфом ?
Сравнен с карцинома на гърдата при жените и простатния карцином при мъжете, неходжкиновите лимфоми не се срещат често. Въпреки това те са шестото по-честота най-често срещано онкологично заболяване в Европа. Неходжкиновите лимфоми са отговорни за около 3% от всички онкологични заболявания, като 25% от тях са фоликуларни лимфоми.
Броят на новодиагностицираните случаи се е повишил от 2-3 случая на 100 000 души през 1950 г. до 5-7 на всеки 100 000 сега.
Най-общо, риска се повишава с възрастта. Той се увеличава между 5 и 7 пъти след 65 годишна възраст.

Какво предизвиква фоликуларния лимфом?
До днес, причината за фоликуларния лимфом остава неизвестна. Индентифицирани са някои рискови фактори. Рисковия фактор повишава вероятността от рак, но сам по себеси е недостатъчен и не е обходим за да възникне заболяването.
Някои хора с тези рискови фактори, няма никога да развият фоликуларен лимфом и някои хора без нито един рисков фактор ще се разболеят от фоликуларен лимфом.
Начина на живот, фактори от околната среда, предишни болести се свързват с появата на фоликулярен лимфом, но тяхното влияние не е изяснено още.
• Фактори свързани с начина на живот:
• Диета: връзка между фоликулярния лимфом и консумацията на мляко и месео е намерена, както и с нитрати и нитрити, които често присъстват в наща диета. Сушено месо, косервантите в храните и тези които се образуват по естествен начин са някои източници. Протективен ефек е установен при консумация на полиненаситени мастни киселини, витамин Д, плодове и зеленчуци. Асоциацията със затлъстяването не е ясна.
• Алкохол: приема на алкохол е асоцииран като цяло с рак при хората. Консумацията на вино, повишава риска от фоликулярен лимфом, особено при консуматори започнали преди завършването на 20 годишна възраст и/или когато консумацията на алкохол надхвърля 19 грама дневно (чаша вино съдържа около 14 грама).
• Тютюнопушене: пушачите имат по-висок риск от развиване на фоликулярен лимфом, отколкото бившите пушачи. Страстните пушачи са с по-голям риск.
• Фактори на средата:
Пестицидите в частност имат доказан вреден ефект върху ДНК и предизвикват специфична генитична мутация, която има роля в фоликулярния лимфом. Въпреки това тази мутация се открива и при здрави хора, които никога не развиват заболяването. Други химикали като солвентите с бензен все още не са потвърдени като рискови фактори. Но са предложени за такива от редица проучвания. Честото излагане на слънце от друга страна е свързано с намален риск.
• Други медицински състояния
Състояния на подтисната имунна система са свързани с фоликулярен лимфом, като СПИН, автоимунни заболявания и приема на някои лекарства.

Пациентите могат да бъдат диагностицирани на базата на техните симптоми или понякога при пациенти без симптоми съгласно техните резултати от лабораторни и образни изследвания.
Симптомите на фоликулярен лимфом могат да включват:
1. Безболезнено подуване на лимфните възли на шията, подмишницата, и/или слабините. Ако фоликолярения лимфом е локализиран предимно в дълбоките лимдни възли може да притисне някои вътрешни органи и да предизвика симптоми в зависимост от органите. Често срещани са хроничната кашлица, затруднение в дишането, болка в гръдния кош, коремна болка или гръбна болка в зависимост от засегнатия орган.

2. Висока температура без друга причина.
3. Нощни изпотявания
4. Нежелано или без обяснима причина сваляне на килограми
5. Умора. Умората е чест симптом на анемията. Пациенти, които са физически активни могат да не забележат анемията докато тя не стане тежка.
6. Инфекции. Поради заменяне на важна част от имунната система, която играе роля в защитата на организма от инфекции и рак, пациентите често имат инфекции, които се повтарят и се поддават трудно на лечение.
7. Кървене. Рядко заместването на тромбоцитите в костния мозък от лимфомни клетки води до нисък брой в циркулиращата кръв и това води до лесно нараняване, кървене от носа, венците, и често се появяват малки червени точки по коленете и лактите.

Симптомите от 2 до 4 са познати като B-симптоми и се имат предвид повреме на стадирането.
На пациенти с изброените горе симптоми им се правят кръвни изследвания за установяване на броя на трите вида клетки които се намират в костния мозък : 1) бели кръвни клетки, 2) червени кръвни клетки, 3) тромбоцити. Понякога пациентите могат да имат кръвни изследвания по друг повод и заболяването да се хване случайно. Освен намирането на нисък брой червени кръвни клетки и тромбоцити, клетъчното преброяване може да установи и абнормни клетки в кръвта. Абнормални бели кръвни клетки делящи се с висока честота, са по-големи от зрелите кръвни клетки в кръвта.
Ако диагнозата фоликулярен лимфом се подозира, базирана на симптоми и кръвни изследвания се взима биопсия от лимфен възел.

Точната диагноза на фоликулярния лимфом се поставя само и единствено на базата на биопсия на лимфен възел. Включва взимането на биологичен матерял от лимфен възел под обща анестезия (ексцизионна биопсия). Отсранения лимфен възел се отнася в лаборатория за изследване. Изследването се нарича хистопатология и се състои от разглеждане на пробата под микроскоп и визуално установяване на абнормните клетки. Отсраняването само на част от лимфния възел чрез дълга игла (кор биопсия) се извършва само при пациенти при които няма лесно достъпни лимфни възли, поради позицията им в тялото.взимането на тъкан или течност използвайки тънка игла (тънкоиглена биопсия) не се препоръчва за поставянето на диагнозата.
Световната Здравна Организация (СЗО) класифицира лимфома 1,2, 3А или 3В степен. Тази класификация отразява броя на лимфомните клетки (наречени бласти), които се наблюдават под микроскоп. Степен 3В има най-много бласти и се смята за най-агресивна. Следователно степен 3В трябва да се третира различно от другите видове лимфома. Когато е възможно, трябва да се съхрани допълнителен биопсионен материал, като се замрази; това предоставя възможността да се направят допълнителни тестове по-късно в бъдещето ако се налага.

Лекарите трябва да съберат много различна информация за да предложат кое е най-оптималното лечение.
Важна информация относно пациента
• Общо здравословно състояние
• Персонална медицинска история
• История на рак в семейството
• Резултатите от клиничния преглед. Лекаря оглежда пациента за увеличени лимфни възли и органи, както и общия излед на кожата и лигавиците на устата. Физикалното изследване се извършва детайлно.
• Резултатите от образните изследвания, като компютърна томография (СТ- скенер), което включва шията, гръдния кош, корема и таза. Тези изследвания показват обхвата на заболяването. Образните изследвания са критично важни за определяне на стадия съгласно разпространението на процеса. Тези стадий са описани на следващия параграф. Позитрон емисионна томография (РЕТ) може да е отполза за потвърждаване на локализирана форма на заболяването (стадий II). PET позволява на специалиститие да наблюдават раковите клетки, тъй като радиоактивната глюкоза има по-голям афинитет към тях.
• Пълна кръвна картина, биохимични изследвания за лактат дехидрогеназа (LDH) и пикочна киселина, скриниг тестове за човешки имунодифецитен вирус (HIV), както и за хепатит B и C са необходими. Тези изследвания са много важни за избирането на подходящо лечение. Ако резултатите от тези изследвания са положителни се назначава специфична терапия.
• Костномозъчната биопсия е процедура при която се взима костен мозък от таза за да се разбере дали последния е засегнат. След поставянето на диагнозата, костномозъчната биопсия трябва да бъде извършена за да се стадира заболяването адекватно. Провежда се под локална анестезия.
• В допълнение на клиничното изследване, други тестове могат да се назначат за да се предценят рисковете от лечение. Примерно за установяване на функцията на сърцето е препоръчително извършване на ехокардиография (ултразвук на сърцето).
• Ако има чести тежки главоболия, проблеми със зрението, усещането или мускулната функция се изследва ликвор (това е течността в която са потопени гръбначния и главния мозък). Това се извършва чрез лумбална пункция чрез игла. Използва се локална анестезия, която намалява чувствителността и след събирането на достатъчно материал, той се изпраща на патолога за изследване под микроскоп. СТ-скенер или ядрено-магнитен резнанс (ЯМР) в областта на главата може да бъде назначен ако пункцията не даде резултати. Ако резилтатите от изследванията покажат наличнието на зона на лимфом в мозъка е необходимо допълнително лечение съгласно специфичната локализация на тумора.

Важна информация относно ракът
• Стадиране
След диагнозата на фоликулярен лимфом , трябва да се проведат изследвания за да се разбере дали бластни клетки са се разспространили през лимфната система или други части на тялото. Стадирането е процеса на определяне на това дали тумора се е разспространил и ако да, до каква степен. Изключително важно е да се знае стадия на заболяването за да се планира лечение.
Стадиращата система която дава информация за обхвата на фоликулярния лимфом се нарича Ann Arbor. Използва римски цифри от I до IV за всеки стадий.

Стадия зависи още от присъствието или липсата на определени находки и симптоми като:
• Лимфом засягащ органи различни от лимфните възли се стадира като отпред се поставя буквата „Е“ (екстранодален).
• Ако масата на лимфните възли поне 7.5 см в диаметър, заболяването се нарича обемисто.
• Ако засяга слезката се добавя “S”
• Ако пациента има температура, нощни изпотявания и необяснимо намаляване на килограмите се добавя буквата “B”.
• Ако нито едно от изброените не е налично се добавя „А“.

• Оценка и други хистопатологични характеристики
Оценяването може да бъде с оценка 1, 2, 3А и 3B, които отразяват броя на лимфомните клетки или бласти под микроскоп. Оценка 3В е най-високата и се смята за агресивен лимфом.
• Прогноза и класификация на риска
Съществува специален рисков индекс за фоликулярния лимфом, който изпълнява прогностична функция. Той позволява индентификация на риска от прогресия на заболяването след лечение и служи за адаптиране на контролните прегледи и лечението. Параметрите използвани за определяне на индекса (наречен FLIPI) са > 4 лимфни области, възраст > 60 години, повишени нива на LDH, заболяване в III или IV стадий и хемоглобин < 12 g/dl. Дава се една точка за наличие на всяко от изброените горе условия. Риска при стойности 0-1 се счита за нисък, за 2 е среден, а за 3-5 висок.
Педиатричния фоликулярен лимфом е вариант на заболяването, което се среща при деца, но е възможно и при възрастни. Характеризира се с по-голяма агресивност и специфични молекулярни черти. Той показва по-индолентен ход и се контролира само с локална терапия.

Лечението трябва да се провежда само в специализирани центрове предоставящи мултидисциплинарно мнение. Пациентите се подкрепят при задаването на въпроси относно клинични проучвания.
Лечението на фоликулярния лимфом е насочено към всеки определен пациент и е нагодено съгласно индивидуалните характеристики, като възраст, придружаващи заболявания (като диабет и др.). Хирургията не играе голяма роля в лечението на фоликулярния лимфом за разлика от лечението на солиднит тумори. Това е така тъй като биологията на лимфома е свързана с лимфната система и заболяването често не е ограничено в една област.

Лечението може да излекува или да контролира заболяването. Може да повиши качеството на живот, като контролира симптомите на болестта. Целта на лечението се постига чрез прилагането на една или повече от следните стратегии: унищожаване на лимфомните клетки възможно най-бързо, намаляване на растежа на нови ракови клетки, лечение на страничните ефекти от заболяването, като болка, температура, трисания, нощни изпотявания и /или поддържане на контрол над заболяването.
Най-общо, редица подходи се имат предвид, когато се взимат решения относно лечението. Това включва изчакващо поведение, лъчетерапия, химиотерапия и таргетна терапия с моноклонални антитела. С изключение на изчакващото поведение, тези подходи могат и често се комбинират.
Изчакващо поведение е стратегия която включва строго наблюдаване на пациента и прилагане на терапия тогава когато се появят симптоми или последните се променят. Този подход е подходящ при ниска туморна маса, тъй като се наблюдават спонтанни ремисии без лечение при някои индивиди. Нещо повече, Т-клетките могат да контролират лимфома при някои индивиди. Някои пациенти се мониторират повече от 10 години преди да е нужно лечение.

Лъчетерапията е лечение което използва високо енергийни х-лъчения или други видове радиация за унищожаване на ракови клетки и за възпрепятстване на растежа им. Външната лъчетерапия използва източник на радиация от външната среда, който насочва лъченията към раковите клетки.

Химиотерапията е противораково лечени, което използва лекарства, които унищожават раковите клетки или спират деленето им. Когато химиотерапията се прилага орално или венозно, лекарствата достигат кръвоносната система и могат да достигнат раковите клетки почти навсякъде (това се нарича системна терапия). Рядко когато лимфома се разспространи в нервната система (главен и централен мозък), химиотерапията може да се прилага в ликвора (околомозъчната течност) зада унищожи лимфомните клекти в мозъка и гръбначния мозък. Начина по който се прилага химиотерапия зависи от стадия на заболяването. Комбинираната химиотерапия е лечение с два или повече противоракови препарата. Стеродини медикаменти могат да бъдат добавени към лечението.

Имунотерапията е вид лечение, което повишава ефективността на имунната система на пациента или използва човешки моноклонални антитела които се прикрепят към специфични мишени разположени върху лимфомните клетки. Моноклоналното антитяло rituximab е лекарство което се използва за лечението на фоликулярния лимфом и се администрира през вена.

Радиоимунотерапията е вид леченеие при което радиоактивна субстанция се прикрепя към моноклоналното антитяло. Антитялото се прикрепя към мишените на лимфомните клетки, а радиоактивното вещество упражнява фармакологичното си действие върху раковите клетки.

Костномозъчна трансплантация с костен мозък от самия пациент или от донор може да бъде част от лечението на лимфома. Преди извършването на такава интервенция се използва лъче- и химиотерапия за да се редуцира броя на ракови клетки в костния мозък.
Лечението основно зависи от стадия на заболяването. За по-напреднал стадий (III или IV), целта на лечението се постига с две основни стратегии. Първо, индуциране на туморна регресия (индукционна фаза) и второ, консолидиране или поддържане на регресията . Детайлите на леченията са представени долу.

План за лечение на стадий I-II
Стадий I означава че една група от лимфни възли или един лимфен орган е засегнат. Стадий II означава че две или повече групи от лимфни възли са засегнати, разположени от една и съща страна на диафрагмата или когато една или повече групи лимфни възли заедно с лимфен орган разположен в близост до засегнатите лимфни възли от една страна на диафрагмата.
При малка част от пациентите с необемен ограничен лимфом в стадий I-II, администрирането на лъчетерапия има потенциал за излекуване.
Някои пациенти могат да бъдат поставени под изчаквателно наблюдение за да се избегнат нежеланите ефекти на лъчетерапията и може да предостави същите ефекти като активно лечение.
Наличието на обемен, голям тумор или засегнати 2 или повече зони в комбинация с други рискови фактори могат да помогнат на лекарите да индентифицират пациенти които биха имали полаза от химиотерапия и терапия с моноклонално антитяло. В този случай ролята на лъчетрапията може да бъде обсъдена след иницираната химиотерапия, ако засегнатите зони могат да бъдат облъчени с минимални странични ефекти.

План за лечение на стадий III-IV
Стадий III означава че лимфома е засегнал лимфни възли от двете страни на диафрагмата. Може да е засегнал и близко разположен орган.
Стадий IV означава че лимфома е засегнал костния мозък и/или далечни органи.
При 10-20% от пациентите заболяването може да изчезне без лечение. Ранно индуциране на терапия при пациенти без симптоми не подобрява оцеляването на пациентите в различни проучвания. Поради това, когато няма симптоми се препоръчва изчаквателно наблюдение. Лечение се инициира само поради симптоми, включително B-симптоми (температура, втрисания, нощни изпотявания и необяснима загуба на килограми), нарушения във формирането на кръвните клетки, обемно заболяване, компресия на важни органи, наличние на асцит, плеврален излив и бърза прогресия на заболяването. Стратегиите използвани са описани в главите за индукционна и консолидираща(поддържаща) терапия.
Индукционната терапия е първта стъпка предприемана за редуциране броя на раковите клетки. След това консолидиращата терапия редуцира допълнително броя на лимфомните клетки и намалява вероятността от рецидив (завръщане на заболяването). Консолидиращата терапия се следва от поддържащо лечение което цели поддържане на ремисия и превантиране на рецидив.
Пълна ремисия се постига когато няма наличие на туморни клетки и няма симптоми на заболяването. Парциалната ремисия е резултат от намаляване на тумора, но оставане на лимфомни клетки. Това се доказва чрез физикален преглед, образно изследване и наличие на симптоми.

Индукциона терапия
При повечето пациенти в стадий III и IV лечението с химиотерапия не достига окончателно излекуване, но ремисиите продължават дълго и средната преживяемост е над 20 години.
Комбинация от имунотерапия (моноклонлно антитяло) и химиотерапия -CHOP ((cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine и prednisone) се препоръчват за ремисия и дълготрайно поддържащо лечение.
Когато изследване като биопсия доказва че заболяването поема агресивен ход се препоръчва режим на CHOP.
Химиотерапевтичния режим CVP (cyclophosphamide*, vincristine* и prednisone) в комбинация с rituximab може да бъде приложен когато doxorubicin е противопоказан.
Пълни курсове с fludarabine* и cyclophosphamide или fludarabine* и mitoxantrone не се препоръчват поради голяма хематологична токсичност.
При симптоматични пациетни с ниска туморна маса и бавна туморна прогресия, самостоятелна терапия с rituximab може да бъде приложена.
При ниско рискови възрастни пациенти и такива с контраиндикации за химиотерапия и имунотерапия, лечението с rituximab*и chlorambucil*, rituximab* самостоятелно или радиоимунотерапия са алтернативи.
Има специфични препоръки за мониториране и лечение на пациенти с хепатит B. Редовно се извършват кръвни изследвания за мониториране на хепатита и прилагане на антивирусни средства.

Консолидираща/поддържаща терапия
След индукционното лечение което постига пълна или парциална ремисия , rituximab се администрира веднъж на всеки 2 месеца за 2 години. Този подход забавя прогресията на заболяването.
Радиоимунотерапия като консолидираща терапия е ефективна и забавя прогресията само след направена химиотерапия. Такъв подход не се препоръчва за пациенти, които отговарят на първа линия химиотерапия. Ползата от костномозъчна трансплантация е ограничена след ипозлването на rituximab.

Рецидивиращо заболяване
Рецидив наричаме завръщане на заболяването. Повторна биопсия се препоръчва за да се предцени дали заболяването е по-агресивно.
Лечението което се прилага при рецидив се нарича спасяващо и избора зависи от предхождащите лечения. Рания рецидив (<12-24 месеца без болест) може да бъде резистентен на лекарствата които са прилагани преди това. Като резултат, режим от различни лекарства за преодоляване на резистентността се препоръчва. Като пример е прилагането на bendamustine след CHOP и обратното. Rituximab може да се използва повторно ако е било постината ремисия повече от 6-12 месеца.
Радиоимунотерапия е ефективен подход при пациенти над 65 години със съпътстващи заболявания. При тези пациенти не се препоръчва химиотерапия и се използва радиоимунотерапия.
Rituximab поддържащо лечение до 2 години през 3 месеца може да се администрира при пациенти които са го използвали като част от индукционната терапия и не са го получили при първа линия лечение.
При млади пациенти високодозова химиотерапия с последваща костномозъчна трансплантация (с костен мозък от самия пациент) може да се използва. Изследванията позават че лечението на млади пациенти подобрява преживяемостта.

Оценка на отговора към лечението
При всички случаи се провеждат образни изследвания по средата на лечението и след него. Ако отговорът липсва или е незадоволителен, ранно лечение за рецидив трябва да се обмисли.
PET/CT изследванията за оценка на отговора към лечението все още се излседва. Той показва някаква ползва при предсказването за изхода от заболяването.
Лабораторен тест за да се види дали има ракови клетки останали в тялото,след завършване на лечението, има много точни предсказания. Теста не трябва да насочва поведението извън клинични проучвания.

Изчаквателно наблюдение
Този подход става стресиращ за пациентите, тъй като изчакват заболяването да стане агресивно за да получат активно лечение. Този подход е възможен за прилагане поради добрата прогноза сравнена с други злокачествени заболявания. Трябва да се обсъдят всякакви опасения с лекуващия лекар.

Лъчетерапия
Повечето пациенти имат странични ефекти, но те не са тежки. Лъчетерапията влияе на хората по различен начин и е трудно да се предскаже как пациента ще отговори на лечението. Има стратегии за превенция и намаляване на някои от тези странични ефекти. Има важни подобрения в лъчелечението последните години, което води до много по-малко тежки странични ефекти. Повечето странични реакции изчезват след приключване на лечението, но при някои пациенти могат да продължат за няколко седмици.
Повреме на лъчетерапия, странични ефектиможе да има от органите които се облъчват директно, както и от здравите тъканни около лимфома. Страничните ефекти могат да се повишат когато лъчетерапията се прилага в комбинация с химиотерапия. Симптомите и признаците на страничните ефекти варират от областта на тялото където се провежда облъчването. Ако облъчването е в шията може да има странични ефекти от страна на слюнчените жлези, сухотта в устата. Стратегии за контролиране и справяне със страничните ефекти след лъчетерапия се назначават от лъчетерапевта.
Има дългосрочни странични ефекти които могат да отнемат месеци или години за да се развият. Такива са различна пигментация на кожата в областта на облъчване и промяна в сетивността. Когато се увредат малки кръвоносни съдове може да има червена мрежа (като на паяк) по кожата, която се нарича телеангиектазия. Лъчетерапията сама по себе си може да предизвика рак и малка част от пациентите могат да развият друг тумор. Шансовете това да се случи са изключително малки и ползите определено надвишават рисковете.

Имунотерапия
Моноклонално антитяло / rituximab
Въпреки че rituximab се очаква да действа само върху раковите клетки, мгат да се появят странични реакции, които трябва да бъдат съобщени веднага на лекуващия лекар. Въпреки че страничните ефекти изглеждат сериозни, одобрените лекарства имат по-големи предимства от рискове.
Rituximab може да предизвика странични реакции свързани с инфузията или 24 H след нея. Лекуващия екип информира пациентите си за тези станични ефекти.
Инфузионно-свързани странични ефекти
• Алергични реакции с грипоподобни симптоми, дихателни проблеми, недостиг на въздух, кихане, температура, болки по тялото, почервеняване и подуване на части от кожата, сърбеж, подуване на устните, езика, гърлото и лицето, ниско кръвно налягане , болки в гърдите.
Ако се развият тези странични ефекти се прекратява инфузията с лекарството до изчезване на симптомите. Дават се лекарства които намаляват шанса това да се повтори.
Късни странични ефекти
• Сърдечни проблеми
• Отпадналост
• Намален брой червени кръвни клетки – анемия
• Намален брой бели кръвни клетки водещи до повишена вероятност от инфекции
• Намален брой тромбоцити и липса на коагулация

Ако сте болен или носител на хепатит B rituximab може да предизвика реактивиране на инфекцията и да предизвика сериозни чернодробни проблеми. Ако болестта е активна не трябва да се прилага. Молим всички пациенти прекарали хепатит B и носители на вируса да съобщат на лекуващия лекар.
Медикамента може да предизвика симптоми свързани с туморния лизис (унищожаване), който е свързан със загиване на раковите клетки и се изразява в бъбречна недостатъчност и сърдечна аритмия. Това се случва при специфични условия и определен размер на тумора.

Радиоимунотерапия
Всички странични ефекти на rituximab могат да бъдат проявени и тук, но се срещат по често, намален тромбоцитен брой, кървене, анемия и намален брой бели кръвни клетки.

Химиотерапия
Страничи реакции от химиотерапия са често срещани. Те зависят от лекарствата които се администрират , дозите и индивидуални фактори.
Комбинация от различни видове лекарства могат да доведат до повече странични реакции, отколкото използване на един медикамент. Тежестта и характеристиките варират от схемата по която се прилага терапията. Има ефективни допълнителни терапии които превантират и намаляват страничните ефекти.
Изброени долу са странини ефекти които се получават при примане на едно или повече лекарства, които се използват в лечението на фоликулчрния лимфом.
Най-често срещаните странични ефекти са :
• Намален брой на кръвните клетки, водещи до анемия, кървене, податливост към инфекции.
• Липса на енергия
• Температура, втрисане и други грипоподобни симптоми
• Болки в устата и гърлото
• Гадене, повръщане и диария
• Някои от лекарствата могат да предизвикат проблеми с уринирането, като липса на уриниране, болезнено уриниране или наличие на малко урина. Урината може да промени цвета си в зависимост от използваното лекарство. Някои антрациклини могат да превърнат урината в оранжева и това не е кръв и е безвредно. Обикновенно изчезва за няколко дни.
• При жените може да бъде засегната менструацията. Може напълно да изчезне или да се пропуснат един или повече менструални цикъла. При мъже има риск за фертилността. Трябва да се обсъдят опасенията с лекар.

Други странични ефекти които могат да се срещнат често:
• Липса на усет или тръпнене на устните
• Пожълтяване на кожата и бялата част на окото
• Временна пълна или частична загуба на коса
• Кожни промени
• Трудности в запомнянето и паметта

По-рядко срещани странични ефекти
• Болки в костите, констипация.
• Някои антрациклини имат кардиотоксичен ефект.
• Изключително рядко левкимия

Не е необичайно да се изпитват странични ефекти от терапията след приключването и.
• Често има тревожност, проблеми със съня и депресия. Пациенти с такива проблеми имат нужда от подкрепата на близките и консултация с психолог.
• Често има проблеми с паметта , но отминават след няколко месеца след приключване на лечението.

Контролни прегледи
След приключване на лечението лекарите предлагат график с контролни прегледи които имат за цел :
• Да установят евентуален рецидив възможно най-рано
• Да оценят страничните ефекти на лечението
• Да предоставят психо-емоционална помощ на пациентите

Най-общо тези прегледи се състоят от :
• Снемане на анамнзеза, разглеждане на медицинска документация, физикалн преглед и оценка на симптоми. Извършват се през 3 месеца за първите две години, през 4-6 месеца за следващите 3 години след което веднъж годишно.
• Пълна кръвна картина и други рутинни лабораторни тестове
• Оценка на функцията на щитовидната жлеза
• Радиологични и ултразвукови изследвания на всеки 6 месеца за 2 години веднъж годишно след това.

Завръщане към нормалния живот
Завръщането към нормалния начин на живот има добри преспективи. Може да бъде трудно човек да живее с идеята, че заболяването може да се завърне. От това което се знае до днес е че няма специфичен начин да се понижи риска от рецидив. Като последица от заболяването и самото лечение завръщането към нормален начин на живот може да не бъде лесно за всеки. Въпроси относно външния вид на тялото, секуалност, умора, работа, емоции или начин на живот могат да възникнат и да притесняват пациентите. Дискутирането на тези въпроси с близки, приятели, психолози и лекари може да бъде от полза. Подкрепящи групи от пациенти могат да бъдат отполза.
Ако лимфомът се завърне ?
Завръщането на заболяването се нарича рецидив и лечението зависи от възрастта на пациента, предишното лечение и възможността за костномозъчна трансплантация.
Нова биопсия се препоръчва за да се установи дали рецидива е агресивен. Лечението което се дава при рецидив се нарича спасително и зависи от възприемчивостта на организма на пациента към предишни лечения. Различни комбинации от химиотерапия и rituximab могат да се прилагат. За повече детайли попитайте лакрая.
При възрастни неподходящи за повечето терапии радиоимунотерапията е опция. В случай на рецидив при млади пациенти с високорисков профил, потенциално изцелителна костномозъчна трансплантация от донор се обсъжда.