Рак на ендометриума

Въведение

Дефиниция
Ракът се формира от тъканите, покриващи матката (малък орган, с форма на круша, локализиран в женския таз, в който се развива плода). Повечето еднометриални карциноми са аденокарциноми (това е вид рак, произлизащ от клетките, продуциращи мукус).

Анатомия на женската репродуктивна система. Органите, включващи се в репродуктиваната система са матката, яйчниците, фалопиевите тръби, шийката и вагината. Матката има външна мускулна обвивка, наречена миометриум и вътрешна обвивка, съставена от епител, наречена еднометриум.

Важна бележка относно други видове рак на матката.

Цервикален рак
Цервикалният рак е карцином, формиращ се в шийката на матката, за разлика от ендометриалния, който се формира в тялото на матката. Диагнозата и лечението на цервикалния карцином е различна от едндометриалния.

Маточна саркома
Маточната саркома е друг вид тумор, произлизащ от матката. Формира се в миометриума (мускулния слой) на матката или в други тъкани. Въпреки че лечението на маточния сарком и еднометриалния рак имат някои прилики, информацията, която ще бъде изложена в този наръчник се отнася само за ендометриалния рак.

Маточна карциносаркома
Маточната карциносаркома е тумор, формиращ се в тялото на матката. Сега се смята, че този вид рак е по-агресивния вариант на еднометриалния рак, поради което информацията, изложена в наръчника, важи и за този вид тумор.

Често ли се среща ендометриалния карцином?
Ендометриалният рак е най-често срещания злокачествен тумор на женските полови органи. В Европа от 1 до 2 жени на всеки 100, развива ендометриален рак в даден момент от живота. В Европейския Съюз годишно се диагностицират 88 000 нови случаи на едометриален карцином годишно. Тази бройка се увеличава в повечето европейски страни.
Ендометриалният карцином се развива обикновено при жени над 50 годишна възраст, по-често след менопаузата, но при 25% от случаите е преди менопаузата. Към момента на диагностициране 75% от жените имат карцином, ограничен в матката (стадий I). За тези пациенти прогнозата е добра и 5- годишната преживяемост е 90%.

Какво предизвиква ендометриалния рак?
Днес не е напълно ясно защо се появява заболяването. Идентифицирани са няколко рискови фактори. Рисковият фактор повишава вероятността от развиване на заболяване, но не е необходим или достатъчен, за да предизвика заболяването. Рисковият фактор не е причина сам по себе си.
Някои жени с тези рискови фактори никога няма да развият ендометриален рак и някои жени без нито един от тези фактори ще развият заболяване.
Повечето ендометриални карциноми имат нужда от естрогени, за да се развиват. Без естроген те спират развититето си или го забавят. Поради тази причина (с изключение на някои) факторите, повишаващи риска от развиване на едметриален карцином са свързани с естрогените.

Основните рискови фактори са :
• Възраст: рискът се покачва с възрастта
• Гени: жени с наследствен неполипозен колоректален рак (синдром) , или Линч синдром, имат повишен риск от развитие на рак на колона и ендометриума. Една на всеки 2 жени ще развие ендометриален рак с някои от тези синдроми. Този синдром е наследствен поради мутация в ген, а 5 % от всички случаи са свързани с наследствени състояния.
• Фамилна история за ендометриален рак : наличието на роднина от първа степен (майка, сестра или дъщеря) , които са имали ендометриален рак, повишава риска значително.
Персонална история за рак на яйчниците или рак на гърдата:
• Предшестващ рак на гърдата или яйчниците увеличава риска от развитие на ендометриален карцином.
• Жени, страдащи от рак на гърдата и лекувани с tamoxifen също увеличава риска. Tamoxifen е анти-естроген субстанция и би следвало да се очаква понижаване на риска, но лекарството има стимулиращ ефект на ендометриума, който може да окаже важна роля в развитието и на ендометриален карцином. В случаите ,когато tamoxifen се прилага, рискът трябва да бъде медицински оправдан.
• Персонална история на геникологични заболявания:
• Поликистични яйчници : това състояние води до повишено ниво на естрогените и намаляване на прогестерона и по този начин повишава риска от развитие на ендометриален карцином.
• Ендометриална хиперплазия: ендометриалната хиперплазия е пролиферация(разрастване) на клетките на ендометриума. Клетките първоначално са нормални, но могат да се превърнат в ракови. Рискът е много нисък при лека или проста хиперплазия, но много висок при атипична.
• Излагане на естрогени с или без прогестеронова недостатъчност:
• Понякога има естествен дисбаланс между двата хормона при някои жени
• Използването и приема на естрогенни препарати без прогестерон след менопаузата.
• Наднормено тегло и затлъстяване (обезитет): наднорменото тегло увеличава риска от ендометриален рак, защото то модифицира нивата на естрогените и техните ефекти.
• Диабет: жените болни от диабет имат повишен риск от развиване на едометриален карцином, защото болестта променя нивата на естрогените и ефектите им
• Хипертензия: повишеното кръвно налягане се смята за рисков фактор, но неговите механизми на действие и ролята му в развититето на ендометриален карцином не са доказани.
• Географски фактори: жени, намиращи се в Северна Америка и Европа са с повишен риск.
• Липса на бременност : жени, които никога не са били бременни са с по-висок риск от развитие на ендометриален карцином. Жени, които имат поне едно дете са с по-нисък риск. Най-нисък е риска при жени с 5 или повече деца.
• Тотален брой менструални цикъла: повишения брой менструални цикли увеличава риска от развитие на ендометриален карцином поради хормонални причини.
Взимането на контрацептивни таблетки, съдържащи естроген и прогестерон, намаляват риска от развитие на ендометриален карцином. Има други фактори, които се подозират, но доказателствата са непоследователни.

За разлика от цервикалния карцином, при ендометриалния няма системен скрининг.
Скринингът за цервикален карцином (ежегодна цитонамазка ), прилаган по време на гинекологичното изследване, цели да улови цервикален карцином, а не ендометриален. Цервиксът е разположен в долната част на матката и е връзката между матката и вагината. Взимането на цитонамазка може да засече ендометриален карцином, въпреки че целта й не е това.
Най-често срещаният симптом на ендометриалния карцином е вагиналното кървене. След менопаузата не бива да има вагинално кървене, поради което кървенето в този период се счита за патологично. Вагинално кървене по време на менопауза трябва да бъде съобщено на лекар. Преди менопаузата вагиналното кървене между менструалните цикли или необичайно дълго менструално кървене също трябва да бъде докладвано на лекар. Ендометриалният карцином не е единствената и най-честата причина за такъв тип кървене и специалистите препоръчват по-нататъшни изследвания.

Диагнозата на ендометриалния карцином се базира на три изследвания:
1. Клинично изследване. Това включва гинекологично изследване, за да се предположи локализацията и обема на процеса и дали е засегнал други органи в таза.
2. Радиологично изследване. Това включва ултразвук на матката. Специална приставка се поставя във вагината, за да може да се визуализира по-добре матката. Това се нарича трансвагинална ехография. По време на това изследване се измерва дебелината на ендометриума. Ако дебелината е по-голяма от 3 мм се взима материал (биопсия) от ендометриума. Допълнителни изследвания като абдоминална ехография и скенер , както и рентгеново изследване на гръдния кош, могат да бъдат проведени, за да се изключи наличието на метастази. Ако се подозира разпространение до цервикса може да се направи ядрено-магнитен резонанс (ЯМР).
3. Хистопатологично изследване. Това е лабораторното изследване на клетките взети чрез биопсия от тумора. Това изследване се извършва от патолог, който потвърждава диагнозата и дава допълнителна информация относно характеристиките на тумора. Биопсията обикновено се набавя чрез хистероскопия, което означава поставяне на тънък телескоп в матката, заедно със специално устройство, с което се взима пробата. Второ хистопатологично изследване се провежда по-късно след хирургичното отстраняване на тумора.

Какво е важно да се знае, за да се получи оптимално лечение?
Лекарите трябва да вземат предвид много аспекти от пациента и тумора, за да назначат най-добрата терапия.
Важна информация за пациента
• Персонална медицинска история
• История за рак при роднини, особено рак на гърдата или яйчниците
• Статус относно менопауза
• Резултати от клиничното изследване на лекаря
• Общо здравословно състояние
• Преди операцията се провежда предоперативно оценяване, за да се преценят рисковете от анестезията и оперативната интервенция. Предоператиното оценяване включва серия от изследвания и задаване на специфични въпроси. Обикновено изисква рентген на гръдния кош и кръвни изследвания, които дават информация за червените, белите кръвни клетки, тромбоцитите, както и маркери за чернодробна и бъбречна функция. Може да се наложи извършването на различни изследвания, съгласно медицинската история на пациента.
Важна информация за карцинома
• Резултатите от биопсията
Биопсията се извършва със специфично устройство, което се поставя в матката по време на гинекологичния преглед. Взетият материал се изследва в лаборатория. Изследването на биологичния материал се нарича хистопатология. Второ хистопатологично изследване ще се извърши след хирургичното отстраняване на матката и лимфни възли.
Преди операцията, резултатите от биопсията трябва да включват:
• Хистологичен тип
Хистологичният тип се базира на видовете клетки, от които произлиза тумора . Ендометриалният карцином се формира в ендометриума (тъканта, покриваща маточната кухина). Основният тип ендометриален карцином е ендометроидния (80%), папиларен серозен карцином (5%-10%) и прозрачно клетъчен карцином (1%). Ендометроидният карцином се състои от клетки, които наподобяват ендометриума и може да бъде асоцииран с абнормна мултипликация на ендометриума, наричана ендометриална хиперплазия. Папиларните серозни карциноми (наричани още само серозни) са изградени от клетки, които са различни от нормалния ендометриум и има прилики с най-често срещания тип рак на яйчниците и фалопиевите тръби.
• Степен на диференцираност
Степента на диференцираност представлява приликата между нормалните клетки и раковите клетки. Колкото повече двата вида клетки си приличат, толкова по- високо диференциран е тумора и прогнозата е по-добра. Обратно, колкото по-малко клетките имат прилики помежду си, толкова по-ниско диференциран е карцинома и прогнозата е по-лоша.
• Лимфоваскуларна инвазия
Лимфоваскуларна инвазия означава, че клетките на тумора могат да бъдат открити в кръвоносните съдове и лимфните съдове на самия карцином. Откриване на туморни клетки в тези съдове означава, че е по-вероятно туморни клетки да са засегнали лимфни възли или други органи.
• Профил на генетична експресия
Количественото определяне на определен чифт гени, експресирани от тумора, може да бъде изследвано от биопсията. Това не е рутинен тест, но може да помогне в предсказването на агресивността на карцинома и вероятността за полза от химиотерапия.

Съгласно хистологичния тип, степента на диференцираност и генетичния профил, специалиститите разделят карцинома на два вида.
Тип 1 ендометриален рак са ендометроидни карциноми с висока до умерена степен на диференцираност. Смята се че се пораждат от повишени нива на естроген. Обикновено са по-малко агресивни и имат по-малка вероятност да се разпространят към други органи и лимфни възли.
Тип 2 ендометриален карцином са обикновено папиларни серозни карциноми или прозрачноклетъчни и са ниско диференцирани. Имат различни мутации в гените си и експресират различни протеини, за разлика от тип 1. Изглежда не се предизвикват от ексцесивни нива на естроген. Клетки от този тип обикновено нямат рецептори за естроген и прогестерон. Прозрачно клетъчните карциноми никога не експресират хормонални рецептори. Поради по-голямата им агресивност и склоност към разпространение в други органи, лекарите използват по-агресивна терапия отколкото при тип 1.

Стадирането се използва за обобщаване обхвата на болестта и прогнозата на пациента. За ендометриалния карцином се използва стадирането на интернационалната федерация по гинекология и обстетрика (FIGO). Тази система FIGO се базира на разпространението на тумора, от първоначалната си локализация в ендометриума и наличието на ракови клетки в други органи.

Стадирането е фундаментално за решение относно лечението. Колкото по-напреднал е стадия, толкова по-лоша е прогнозата. За ендометриалния карцином, дефинитивното стадиране се извършва след операцията, съгласно отстранените тъкани и изследването им, както и това, което е видял хирурга. Стадирането бива хирургично и патологично. Патологът стадира съгласно инвазията на карцинома в мускулатурата на матката, разпространението му до цервикса, размера и локализацията, отношението му спрямо фалопиевите тръби и яйчниците, както и степента на диференцираност, хистологичния тип, лимфоваскуларната инвазия. Ако по време на операцията са отстранени лимфни възли, патологът ги изследва за наличие на ракови клетки.

Таблицата долу презентира различните стадии на ендометриалния карцином. Дефиниците могат да бъдат технически, поради което се препоръчва запитване към лекаря за по-детайлно обяснение.

Стадий	Дефиниция
Стадий I	Туморът се намира в матката, но не е напуснал нейните граници. Стадий I се разделя на IA и IB съгласно инвазията на тумора в матката.
Стадий IA	Туморът е ограничен в ендометриума или е инвазирал по-малко от 50 % от мускулатурата на матката.
Стадий IB	Туморът е инвазирал повече от 50% от мускулния слой на матката.
Стадий II	Туморът се намира в матката и се е разпространил до цервикса. От 2009 година стадий II не се подразделя на IIA и IIB.
Стадий III	Туморът се е разпространил отвъд матката и цервикса в други части на половите органи ( вагина, яйчници, фалопиеви тръби или тъкани около матката) или лимфни възли в този район. Стадий III се подразделя на IIIA , IIIB, IIIC1 , IIIC2 съгласно органите, които е засегнал тумора.
Стадий IIIA	Туморът е инвазирал външната обвивка на матката (серозата) или фалопиевите тръби или яйчниците.
Стадий IIIB	Туморът е засегнал вагината или параметриума ( тъканите, заобикалящи цервикса).
Стадий IIIC1	Туморни клетки се откриват в тазови лимфни възли
Стадий IIIC2	Туморни клетки се намират в пара-аортни лимфни възли
Стадий IV	Туморът се е разпространил до пикочния мехур или други органи в тялото (метастази). Стадий IV се разделя на IVA и IVB
Стадий IVA	Туморът е инвазирал пикочния мехур или мукозата на червата
Стадий IVB	Туморни клетки се откриват в лимфни възли от слабините, коремната кухина или далечени органи като черния и белия дроб.

Оценка на риска от рецидив при стадий I
Повечето жени се диагностицират със стадий I и хирургичното лечение в този стадий е много ефективно. За тези пациенти е от изключително значение правилното определяне на риска от рецидив (т.е ракът да се завърне). Оценката на риска позволява на лекарите да определят най-доброто лечение, което намалява възможно най-много този риск от рецидив, без да се използват терапии, които имат големи странични ефекти, а не намаляват риска.
Днес се знае, че риска от рецидив се повишава, когато ракът има някои от следните характеристики : хистологичн тип, различен от ендометроиден, ниска степен на диференцираност, стадий IB, лимфоваскуларно засягане и тумор с размери по-големи от 2 см в диаметър. По тези параметри стадий I ендометриален карцином се разделя на три рискови категории:
• Жени, чиито карциноми не притежават нито една от характеристиките, изброени по-горе. Карциномите им са в стадий IA, по-малки от 2 см в диаметър, като тип са ендометроидни, високо до умерена степен на диференциация, без лимфоваскуларна инвазия. Тази група се смята за ниско рискова.
• Жени, чиито карциноми са или стадий IA с хистологичен тип ендометроиден, но ниско диференцирани, или стадий IB с едометроиден хистологичен тип, но високо до умерено диференцирани. Тази група има среден риск от рецидив.
• Жени, при които стадият е IIB, с хистологичен тип ендометроиден или друг вид и ниска степен на диференцираност. Тази група е високорискова от рецидив.

Често се случва карцином, смятан за един стадий, да се окаже по-висок след операция.

Основното лечение е хирургичното. Лъчетерапията и химиотерапията, използвани след хирургия, се наричат адювантни лечения, което означава, че се използват допълнително към хирургията.
Леченията, изложени долу имат своите ползи, рискове и контраиндикации. Препоръчва се да попитате лекаря относно очакваните ползи и рискове от всяко едно лечение, за да сте напълно информирани за последствията. За някои пациенти може да бъде показана повече от една терапия и изборът трябва да бъде направен съгласно рисковете и ползите на всяко едно лечение.
Хирургия
Предоперативна оценка се провежда за всеки един пациент. Операция може да не бъде подходяща при 5-10% от пациентите с еднометриален карцином, поради медицински контраиндикации и риска от анестезията. Това обикновено се дължи на състояния като обезитет, диабет и сърдечни заболявания. Пациенти, които се приемат за операбилни, целта на интервенцията е прецизно стадиране и премахване на матката с тумора.

Стадиране на болестта
Операцията дава достъп до коректно стадиране. Това се постига чрез оглеждане на тумора, оценяване на размерите му, проверка дали има ракови клетки в цервикса, овариалните тръби, яйчниците, лимфните възли или навсякъде другаде, където има съмнение за процес. По време на операцията хирурзите оглеждат и палпират други абдоминални органи (черен дроб, диафрагма, оментум, перитонеалните повърхности). Хирурзите поставят и течност в коремната кухина и след това я абсорбират и изпращат за изследване за наличие на ракови клетки. Това се нарича перитонеално измиване (плакнене).
Всички тъкани, премахнати по време на операция се изпращат в лабораторията, за да бъдат изследвани от патолог (хистопатологично изследване).

Отстраняване на тумора
Матката, в която се съдържа тумора, ще бъде отстранена. Операцията включва отстраняване на матката ,двете тръби и двата яйчника. Премахването на матката се нарича хистеректомия, а отстраняването на двете тръби и двата яйчника се нарича билатерална салпинго-орфоектомия или билатерална салпинго-овариалнаектомия.
Пациенти със стадий I, II и III тази операция може да бъде извършена чрез разрез на долната част на корема (лапаротомия) или чрез техника, наречена лапароскопски асистирана вагинална хистеректомия. Тази техника използва видео камера, която прожектира и уголемява образа на телевизионен екран, с цел да се визуализира матката, яйчниците и тръбите и да помогне при отстраняването им през вагината. Тази съвременна техника има същия ефект като лапаротомията, но има и предимства като по-малък болничен престой и по-малко усложения по време и след операция.

Стандартният подход при стадий I включва отстраняване на матката, яйчниците и тръбите с или без премахване на лимфни възли. Много хирурзи препоръчват отстраняване на лимфни възли при пациенти, принадлежащи към средно и високо рисковата група.
Хирургичният подход при стадий II включва премахването на матката, тръбите и яйчниците, както и тазови лимфни възли с или без отстраняването на парааортни лимфни възли.
При пациенти в стадий III и IV целта на интервенцията е да отстрани възможно най-много количество от тумора, доколкото това е възможно. Това се нарича циторедиктивна хирургия.
Редица лимфни възли в таза и по протежението на аортата могат да бъдат отстранени.
Отстраняват се лимфни възли от тазовата зона и по протежение на аортата. Тази процедура варира между различните болници и специалисти. Дори когато отстраняването на лимфни възли помага на лекарите да бъдат по-прецизни в стадирането, самото премахване на лимфните възли няма доказана полза за прогнозата и лечението. Отстраняването на лимфни възли повишава риска от лимфедем, това е състояние при което се получава оток, вследствие на нарушен лимфен дренаж. Отокът се акумулира най-често в краката. От друга стана това помага за стадирането и откриването на пациенти, които могат да се нуждаят от адювантна терапия. Много хирурзи предлагат отстраняването на лимфните възли при всички пациенти, освен при тези в стадий IA и степен на диференциация на карцинома, която да е висока до средна.

Адювантна терапия
Адювантната терапия е лечение, което се прилага като допълнително на хирургията. Няма дефинитивни данни, подкрепящи адювантната терапия, при пациенти, чието заболяване е ограничено в матката (локализирани ендометриални карциноми). За всички стадий има все още противоречия и недостатъчно доказателства за най-добро и оптимално лечение. Препоръчва се решението, което се поставя за лечение на ендометриален рак да се взима от интердисциплинарен екип от медицински професионалисти. Съвкупността от лекари с различни специалности, обсъждащи лечението на онкоболни пациенти се нарича онкокомисия. При събиранията на екипа се обсъжда информацията относно пациента и тумора, обсъдена по-горе.

Адювантна терапия за I стадий
Опциите за пациенти в I стадий включват :
• Обзервация, която се състои от медицинска консултация, провеждана редовно, снемане на анамнеза (събиране на данни за медицинската история на пациента), физикално и вагинално изследване. Допълнителни изследвания, като образна диагностика, кръвни тестове и преглед под анестезия, могат да бъдат предприети, ако има индикации и симптоми.
• Адювантна вагинална брахитерапия, която представлява вътрешен тип лъчетерапия, при която източника на радиация се поставя във вагината.
• Адювантна тазова лъчетерапия, представлява облъчване с радиация от външен източник и лъчите са насочени към таза.

Адювантна химиотерапия е лечение, което използва противоракови лекарства, за да унищожат раковите клетки или да забавят напредването на заболяването. Не е напълно ясно, коя от всички комбинации е най-добра, но в нея трябва да бъде включен един платинев препарат (cisplatin или carboplatin са платиневи лекарства, използвани в лечението на ендометриален рак).
При пациенти в първи стадий, изборът на допълнително лечение след операция зависи основно от риска за рецидив.
Пациенти с нисък риск от рецидив (стадий IA и средно до високо диференциран тумор) се прилага обзервация.
Пациенти със среден риск от рецидив (или стадий IB и средно до високо диферанциран тумор, или стадий IA и ниско диференциран карцином):
• Обзервация е опция, но се предлага и брахитерапия.
• Адювантна тазова лъче- и химиотерапия могат да бъдат обсъждани, когато пациентът е по-възрастен от 60 години, когато е открито лимфоваскуларно засягане или когато туморът е с големи размери.
Пациенти с висок риск от рецидив (стадий IB и ниско диференциран карцином):
• Адювантна тазова лъчетерапия се препоръчва
• Адювантна химиотерапия може да бъде дискутирана, когато пациентът е над 60 годишна възраст, когато е открито лимфоваскуларно засягане и когато размерите на тумора са големи.

Адювантно лечение за стадий II
Опциите за пациенти в стадий II включват:
• Адювантна вагинална брахитерапия, което е вътрешен тип лъчетерапия, при която източникът на лъчения се поставя във вагината.
• Адювантна тазова лъчетерапия, представлява облъчване с радиация от външен източник и лъчите са насочени към таза.
• Адювантна химиотерапия е лечение, което използва противоракови лекарства, за да унищожат раковите клетки или да забавят напредването на заболяването. Не е напълно ясно, коя от всички комбинации е най-добра, но в нея трябва да бъде включен един платинев препарат (cisplatin или carboplatin са платиневи лекарства, използвани в лечението на ендометриален рак).
Вагинална брахитерапия може да бъде използвана само при пациенти със средна до висока степен на диференциация на тумора, без лимфоваскуларно засягане и при липса на ракови клетки в отстранените лимфни възли.
Когато лимфните възли не са били проверени по време на операцията се препоръчва тазова лъчетерапия и вагинална брахитерапия.
Адювантна химиотерапия може да се има предвид самостоятелно или в комбинация с тазова лъчетерапия. Използването на адювантна химиотерапия може да предотврати извънтазови рецидиви (още познати като метастази). Не е напълно ясно, коя от всички комбинации е най-добра, но в нея трябва да бъде включен един платинев препарат (cisplatin или carboplatin са платиневи лекарства, използвани в лечението на ендометриален рак).

Лечение на напреднало заболяване (стадий III и IV)
Лечението на напреднал ендометриален карцином включва комбинация от оперативно лечение, химиотерапия и лъчетерапия. При 5-10% от пациентите с напреднал ендометриален рак няма да бъде възможно да се приложи хирургично лечение поради медицински контраиндикации. Тези пациенти могат да бъдат лекувани с външна лъчетерапия (лъченията се генерират от машина и са насочени към областта на тумора) и/или брахитерапия (вътрешна лъчетерапия, при която източникът се поставя в тялото и излъчва отвътре радиация) и със допълнително системно лечение.
Адювантно лечение на пациенти в стадий III
Опциите за адюванто лечение са :
• Адювантна брахитерапия
• Адювантна тазова лъчетерапия
• Адювантна химиотерапия

Исторически адювантната тазова лъчетерапия и вагиналната брахитерапия са били препоръчвани на пациенти в стадий III. Днес има повече доказателства ,подкрепящи решението да се препоръча химиотерапия на мястото или в комбинация с лъчетерапия. Оптималното лечение трябва да се обсъди с лекарите.
Адювантната химиотерапия трябва да включва поне един платинев препарат (cisplatin или carboplatin са платиневи лекарства, използвани в лечението на ендометриален рак).
Важно е да се отбележи, че и двата вида лъчетерапия предпазват от локален тазов рецидив, докато химиотерапията предпазва системно цялото тяло от метастази.

Лечение на пациенти в IV стадий
При пациенти в IV стадий целта на лечението след циторедуктивна хирургична интервенция е то да действа на останалите ракови клетки, останали в тялото на пациента. Постоперативаната лъчетерапия има локален ефект в таза. Системната терапия влияе на всички ракови клетки в тялото, а не само локално. Системното лечение може да се състои от химиотерапия или хормонотерапия.
Химиотерапия включва лекарства от групата на платиневите препарати, антрациклините и таксаните. Paclitaxel базирани режими се предпочитат като първа линия химиотерапия, тъй като са доста ефективни и се понасят добре от пациента.
Използването на хормонални препарати се препоръчва само при пациенти с ендометроиден хистологичен тип. Използват се лекарства, съдържащи хормона прогестерон. Tamoxifen и ароматазни инхибитори са други два препарата, които се използват.
Терапиите на всеки един пациент трябва да бъдат индивидуализирани, съгласно нуждите, прогнозата и здравния статус на всеки един пациент.

Специфика при терапията на папиларен серозен и прозрачно клетъчен карциноми
Папиларните серозни карциноми и прозрачно клетъчните са по-агресивни тумори, но по-рядко срещани, в сравнение с ендометроидния. Те изискват цялостно стадиране с премахване на матката, яйчниците, овариалните тръби, тазови и парааортални лимфни възли , както и премахване на апендикса, биопсия и отстраняване на абдоминалната лигавица. Платина базирана адювантна химиотерапия се предлага за рано хванато заболяване (стадий I и II). Платина базирана химиотерапия се препоръчва при пациенти с напреднало заболяване (стадий III и IV). Същите химиотерапевтични схеми могат да бъдат приложени и при епителен овариален карцином, при пациенти с напреднало заболяване, с рецидив и с папиларен серозен и прозрачноклетъчен карцином. Папиларните серозни карциноми не отговарят на хормонотерапия.

Хирургия
Някои рискове са общи за всички интервенции, провеждани под обща анестезия. Тези усложнения са необичайни и включват дълбока венозна тромбоза, сърдечни или дихателни проблеми, кървене, инфекция или реакция към анестезията.
Женските вътрешни полови органи са локализирани в таза, заедно с долната част на отделителната и храносмилателната ситема. По време на интервенция уринарният и чревният тракт могат да бъдат засегнати.

Когато лимфни възли в таза и по хода на аортата се отстранят, могат да наранят или да блокират лимфната система, което води до лимфедем- състояние, при което не се оттича лимфа и тя се събира в определени участъци и предизвиква оток. Може да се получи веднага след операцията или някакво известно време след нея.
Хистеректомията повишава риска от вагинален пролапс и уринарна инконтиненция години след операцията, защото може да увреди мускулите на тазовото дъно.
Жени, които са оперирани преди менопауза, изпитват симптомите на менопауза веднага след операцията, поради отстраняването на яйчниците. Топли вълни, променливо настроение, нощно потене, вагинална сухота и проблеми с концентрацията са често срещани.

Странични ефекти на адювантите терапии
Най-често срещаните странични ефекти на адювантните терапии в повечето случаи са обратими след приключване на лечението. Някои стратегии са достъпни, за да превантират или намалят тези нежелани реакции. Всички оплаквания трябва да бъдат дискутирани с лекуващия лекар.

Тазова лъчетерапия
Странични ефекти на външната лъчетерапия се причиняват предимно от облъчването на органите и тъканите около тумора. Странични ефекти върху уринарния тракт включват болезнено уриниране, спазми на пикочния мехур, които водят до внезапни позиви за уриниране, наличие на кръв в урината, поява на язви или некрози в пикочния мехур. Ефектите от радиация на долната част на храносмилателната система включват ректален дискомфорт, диария, отделяне на мукус и кръв при дефекация и изключително рядко перфорация на червата. Лечения на тези странични ефекти трябва да бъдат обсъдени с онколог. Модерни техники на облъчване се интродуцират често и те целят намаляване на нежеланите реакции, без да намаляват ефективността на лечението.

Интравагинална брахитерапия
Гореспоменатите странични ефекти на външната лъчетерапия могат да се срещнат при брахитерапия, но са много по-рядко срещани. По време и след лечение се среща често вагинална сухота. При млади жени радиацията може да предизвика вагинална сухота и сексуална дисфункция поради нарушения на яйчниковата функция. Покачва се риска от остеопороза и/или фрактури на таза. При наличието на някои от тези оплаквания, пациентат трябва да се обърне към специалист.

Химиотерапия
Страничните ефекти на химиотерапия са много често срещани. Те зависят от лекарствата, които се администрират, дозите и индивидуални фактори. Ако пациентът е страдал от други проблеми ( като сърдечна болест) в миналото си, се взимат предварителни мерки и/или се нагажда терапията спрямо състоянието. Комбинацията от различни лекарства води до повече странични ефекти, отколкото използването на едно.
Най-често проявяващите се странични ефекти са алопецията (загубата на коса) и намаления брой кръвни клетки. Намаления брой на кръвните клетки води до анемия, кървене и инфекции. След приключване на химиотерапия косата пониква отново и броя на клетките се възстановява.

Други често срещани странични ефекти са :
• Алергични реакции, като подуване и появата на обрив
• Нарушения на нервната система, водещи до нарушена чувствителност, болка или тръпнене на ръце и крака (периферна невропатия).
• Временна промяна в очите и зрението
• Шум в ушите
• Ниско кръвно налягане
• Гадене/повръщане, диария
• Възпаление на лигавицата на устата
• Загуба на вкус
• Липса на апетит
• Забавен сърдечен ритъм
• Дехидратация
• Леки промени на ноктите и кожата, които скоро изчезват
• Болезнено подуване на мястото на инжектиране
• Мускулна и ставна болка
• Гърчове
• Умора
Могат да бъдат наблюдавани и някои по-редки, но по-опасни странични реакции. Те включват инфаркт, инсулт, увреждане на бъбреците и черния дроб.
Всяко едно лекарство може да даде различен специфичен страничен ефект. По-важните са изброени долу, но не всеки може да ги получи или да ги изпита напълно.

Cisplatin може да доведе до загуба на слуха и до бъбречна увреда. Бъбречната функция се наблюдава от кръвни тестове преди всяко вливане. За да се превантира увреждане е важно да се пие много вода по време на лечението.

Doxorubicin може да предизвика увреда на сърцето, поради което консултацията със специалист и отхвърлянето на сърдечно заболяване е много важно. Може да предизвика зачервеняване на кожата в областите на облъчването. Урината може да стане червена или розова в следващите няколко дни. Това не е кръв а, е цвета на лекарството.

Paclitaxel може да предизвика периферна невропатия, която зависи от администрираната доза, продължителността на инфузията и графика на администрация. Симптомите включват изтръпване, липса на чувствителност или болка по дланите и стъпалата. Обикновено са симетрични. Засягането на лицето е по-рядко срещано. Въпреки намаляването им по интензивност след прекратяване на терапията повечето симптоми могат да персистират дълго време.

Docetaxel понякога предизвиква задръжка на течности, диспигментация на ноктите и сърбящ кожен обрив. Някои хора развиват палмоплантарен синдром или тръпнене на ръце и крака. Около един пациент на всеки четири, ще изпита алергична реакция по време на първата или втората инфузия.

Често срещани странични ефекти на topotecan са констипация, умора, загуба на коса, намален апетит, гадене, коремни болки, повръщане и обща слабост. Тежки странични реакции са алергична реакация, посиняла или необичайно бяла кожа и нокти, температура, втрисания, постоянна болка в гърлото, болезнено или парещо уриниране, крампи , болки в областта на инжектиране, задух, необяснимо кървене и пожълтяване на очите.

Хормонална терапия
Хормоналната терапия се асоциира с някои странични ефекти. Те могат да са малки като главоболие, гадене и болки в гърдите или по-сериозни -кръвни съсиреци във вените на краката (дълбока венозна тромбоза), пулмонална емболия, сърдечни проблеми, инфаркт и/или вагинално кървене.

Рутинни прегледи
След приключване на лечението, специалиститите изготвят програма от рутинни прегледи за пациенти, които целят да :
• Установят ранен рецидив.
• Оценят страничните реакци на лечението и да ги лекуват
• Предоставят психологична помощ и подкрепа на пациента, за да му помогнат да се завърне към нормалния си начин на живот.
• Провеждат скрининг, който да следи за други онкологични заболявания, към които пациентът има повишен риск, като рак на гърдата, яйчниците и дебелото черво. Това не важи за всички жени, а само при тези, в които има установена фамилност и генетична особеност.

Пациентите трябва да имат рутинни прегледи на всеки 3-4 месеца с физикален и гинекологичен преглед за първите 2 години и интервал на 6 месеца през следващите 5. Допълнителни изследвания се провежда,т ако са клинично показани.

Завръщане към нормалния живот
Трудно човек живее с идеята, че заболяването може да се завърне. От това, което се знае до днес е, че няма специфичен начин да се понижи риска от рецидив след адювантната терапия. Като последица от заболяването и самото лечение завръщането към нормален начин на живот може да не бъде лесно за всеки. Въпроси за външния вид на тялото, секуалност, умора, работа, емоции или начин на живот могат да възникнат и да притесняват пациентите. Дискутирането на тези въпроси с близки, приятели, психолози и лекари, с подкрепящи групи от пациенти е от полза.

Какво се случва, ако ракът се завърне?
Завръщането на заболяването се нарича рецидив и лечението зависи от обсега на обновената болест. Рецидиви обикновено възникват около 3 години след приключване на лечение.
Обхватът на рецидива трябва да бъде напълно оценен с физикален преглед, образна диагностика и кръвна картина. Най-често рецидивите при пациенти с тумор, ограничен в матката, се откриват в таза.
Опциите за лечение зависят от обема на рецидива. Дискутирането на лечение се извършва от интердисциплинарен екип.
Ако ракът се завърне под формата на тазов рецидив, опциите на лечение са хирургия, лъче – и химиотерапия.
Ако рецидивът се намира до солидни органи в таза (регионален рецидив), лъчетерапия се предпочита и по възможност се комбинира с химиотерапия.
Лъчетерапия може да се използва в лечението на рецидива, ако не е била прилагана преди това. Това се дължи на факта, че всяка една лъчетерапия може да достави максимално лъчение и често предшестващата лъчетерапия е достигнала тази доза. Ако е била прилагана само брахитерапия, може да се използва външна тазова лъчетерапия и обратното.
Paclitaxel базиран режим на химиотерапия се препоръчва като първа линия за лечение на рецидив. Ендометриален карцином, който рецидивира след първа линия химиотерапия, се смята за резистентен. Лекарства, показващи ползи и които са добре понасяни в такива ситуации са Paclitaxel и комбинация от седмичен topotecan и docetaxel.
Ако ракът се завърне под формата на рецидив с метастази, опции са химиотерапия и хормонолечение.
Химиотерапия може да бъде предложена след обсъждане от мултидисциплинарен екип и дискусия със самия пациент. Химиотерапевтици, показващи добър ефект и добра поносимост в такива ситуации, са paclitaxel и комбинация от седмичен topotecan и docetaxel. Страничните реакции от химиотерапия са много чести и са описани в предишната глава.
Основните предиктори за добро повлияване при метастази са високата степен на диференциация на клетките, дълга ремисия, локализацията и обхвата на екстрапелвичните метастази (особено белодробни).
Хормонотерапия може да бъде предложена на пациенти с високо диференцирани тумори и позитивни за прогестерон рецептори. Използват се лекарства, които са аналози на прогестерона като A progestin и tamoxifen. Страничните ефекти на хормонотерапия са по-редки от тези при химио- и лъчетерапия. Задържане на течност в колената, качването на тегло и повишения апетит са основните странични ефекти. По-сериозни странични ефекти са дълбока венозна тромбоза и белодробна тромбемболия. Всички странични реакции трябва да се съобщават на лекуващия лекар.